Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25 октября 2018 г. N Ф01-4779/18 по делу N А29-1967/2018

Нижний Новгород

25 октября 2018 г.

Дело N А29-1967/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 23.10.2018.

Постановление изготовлено в полном объеме 25.10.2018.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Чижова И.В.

без участия представителей

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского

страхования Республики Коми"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 14.05.2018,

принятое судьей Кокошиной Н.В., и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 08.08.2018,

принятое судьями Немчаниновой М.В., Великоредчаниным О.Б., Хоровой Т.В.,

по делу N А29-1967/2018

по иску общества с ограниченной ответственностью "РГС-Мед"

(ИНН: 1101041326, ОГРН: 1041100414453)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

(ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440)

о взыскании задолженности,

третье лицо - государственное бюджетное учреждение Республики Коми

"Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355),

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "РГС-Мед" (далее - ООО "РГС-Мед", Медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО СК "СОГАЗ-Мед", Страховая компания) о взыскании 6 443 265 рублей 89 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 14.05.2018 иск удовлетворен.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 08.08.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды не применили нормы законодательства, регламентирующие отношения в системе обязательного медицинского страхования. По мнению Фонда, страховая медицинская организация обязана производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, лишь в пределах установленных объемов; медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе.

Страховая компания в отзыве на кассационную жалобу поддержала позицию Фонда.

Стороны, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителей не направили.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ООО "РГС-Мед" (медицинская организация) и ОАО СК "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) заключили договор от 16.12.2014 N ГМф-25ОС-0036/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с учетом дополнительных соглашений), по условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация должна оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 4.1 договора предусмотрено, что оплата производится в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Во исполнение условий договора ООО "РГС-Мед" в 2017 году оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В оплате медицинских услуг в сумме 6 443 265 рублей 89 копеек Страховая компания истцу отказала, мотивировав тем, что услуги оказаны сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи.

В адрес ответчика истец направил претензию от 10.01.2018, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность.

Отказ ответчика от оплаты оказанных медицинских услуг послужил основанием для обращения ООО "РГС-Мед" в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьей 31 Конституции Российской Федерации, статьями 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьями 4, 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Арбитражный суд Республики Коми пришел к выводу о том, что медицинские услуги, оказанные Медицинской организацией сверх установленного объема, являются страховыми случаями, и удовлетворил исковое требование.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Факт оказания ООО "РГС-Мед" застрахованным лицам в 2017 году медицинских услуг на сумму 6 443 265 рублей 89 копеек в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования судами установлен и ответчиком документально не опровергнут.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суды сделали правильный вывод об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.

С учетом изложенного суды правомерно удовлетворили иск ООО "РГС-Мед".

Нормы материального права судами первой и апелляционной инстанций не нарушены. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 14.05.2018 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 08.08.2018 по делу N А29-1967/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

О.Е. Бердников И.В. Чижов