Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 1 февраля 2024 г. N Ф01-8728/23 по делу N А79-8436/2022

г. Нижний Новгород

01 февраля 2024 г.

Дело N А79-8436/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 30.01.2024 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 01.02.2024 г.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Соколовой Л.В.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрел в судебном заседании кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики и акционерного общества "Чувашская медицинская страховая компания" на решение Арбитражного суда Чувашской Республики - Чувашии от 20.06.2023 и на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 28.09.2023 по делу N А79-8436/2022

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (ИНН: 2127009985, ОГРН: 1022100970033)

к акционерному обществу "Чувашская медицинская страховая компания" (ИНН: 2124030315, ОГРН: 1082124001783)

о взыскании штрафа

и установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее - Фонд) обратился в Арбитражный суд Чувашской Республики - Чувашии с иском к акционерному обществу "Чувашская медицинская страховая компания" (далее - Общество) о взыскании штрафа в размере 55 062 рублей.

Решением Арбитражного суда Чувашской Республики - Чувашии от 20.06.2023 иск удовлетворен частично: с Общества в пользу Фонда взыскан штраф в размере 11 012 рублей 40 копеек. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 28.09.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Фонд считает, что суды неправильно применили нормы материального права. По его мнению, основания для уменьшения штрафа у судов отсутствовали. Фонд указывает, что заключенный сторонами договор о финансовом обеспечении не является гражданско-правовым, поэтому к правоотношениям сторон не могли быть применены положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Общество не согласилось с принятыми судебными актами в части взыскания штрафа в размере 8259 рублей 30 копеек и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Общество считает, что суды первой и апелляционной инстанций неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. Заявитель указывает, что по обращениям Клюевой Т.И. Общество не отказывало в проведении экспертизы качества медицинской помощи, данные экспертизы были проведены, что подтверждено соответствующими актами, медицинская документация по случаю оказания медицинской помощи по профилю "нейрохирургия" находилась в бюро судебно-медицинской экспертизы, в связи с чем не была своевременно предоставлена для контроля; по обращению Егоровой И.Г. сделаны выводы о невозможности проведения экспертизы качества медицинской помощи, поскольку вызов бригады скорой медицинской помощи для констатации факта смерти не является фактом оказания медицинской помощи; по обращению Чикалевой М.Е. выявлен факт оказания медицинской помощи врачом общей практики, Фонд не представил доказательств оказания указанному лицу медицинской помощи по профилю "хирургия"

Подробно доводы Фонда и Общества изложены в кассационных жалобах.

Отзывы на кассационные жалобы в суд округа не поступили.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения жалобы, в заседание суда кассационной инстанции не явились. Дело рассмотрено в их отсутствие.

Определением заместителя председателя Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 27.12.2023 на основании статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи Шемякиной О.А., под председательством которой должна быть рассмотрена кассационная жалоба, ввиду ее ухода с 09.01.2024 в отставку. Судебный состав для рассмотрения кассационной жалобы сформирован в составе: председательствующий судья - Шутикова Т.В., судьи - Бердников О.Е., Соколова Л.В.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв до 30.01.2024.

Законность принятых Арбитражным судом Чувашской Республики - Чувашии и Первым арбитражным апелляционным судом решения и постановления проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Фонд (территориальный фонд) и Общество (страховая медицинская организация) заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2021 N 2.

Согласно пункту 2.23 договора Общество обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), и Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

В соответствии с пунктами 6.3 и 7 договора страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда обязательного медицинского страхования в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным Фондом.

Перечень санкций за нарушение договорных обязательств указан в приложении N 3 к договору.

На основании приказа от 25.04.2022 N 155-од комиссия Фонда в период с 04.05.2022 по 27.05.2022 провела выездную комплексную проверку деятельности Общества в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2021 по 31.12.2021, результаты которой отражены в акте от 27.05.2022.

При проведении проверки были выявлены факты отказа в проведении экспертизы качества медицинской помощи в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации, а именно установлены:

1) нарушение подпункта 2 пункта 34 Порядка N 36, согласно которому целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации, не проведена экспертиза качества медицинской помощи:

- по жалобе Егоровой И.Г. на качество медицинской помощи (вх. от 09.04.2021 N 15, peг. запись в СЭД "Директум" N 21001_210409_0245-п). Обращение переадресовано Обществом в Министерство здравоохранения Чувашской Республики. Не проведены экспертные мероприятия по оценке качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по профилю "скорая медицинская помощь";

- по жалобе Клюевой Т.И. на качество медицинской помощи (вх. от 04.03.2021 N 6, peг. запись в СЭД "Директум" N 21001_210304_0236-п). Обществом обращение переадресовано в Министерство здравоохранения Чувашской Республики. Не проведены экспертные мероприятия по оценке качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по профилю "скорая медицинская помощь", "терапия", "нейрохирургия".

2) нарушение подпункта 1 пункта 35 Порядка N 231н, согласно которому внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации, не проведена экспертиза качества медицинской помощи:

- по жалобе Чикалевой М.Е. на качество медицинской помощи (вх. от 18.11.2021 N 69, peг. запись в СЭД "Директум" N 21001_211119_0288-п). Обществом обращение переадресовано в Министерство здравоохранения Чувашской Республики. Не проведены экспертные мероприятия по оценке медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по профилю "хирургия";

- по жалобе Ялуковой Н.В. на качество медицинской помощи (вх. от 08.12.2021 N 76, peг. запись в СЭД "Директум" N 21001_211208_0294-п). Обществом обращение переадресовано в Министерство здравоохранения Чувашской Республики. Не проведены экспертные мероприятия по оценке медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по профилю "Инфекционные болезни".

Подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования в 2021 году составляет 13 765 рублей 50 копеек (абзац 49 раздела VII "Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования" программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Чувашской Республике медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 30.12.2020 N 762 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Чувашской Республике медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2022 и 2023 годов").

По расчету истца, в соответствии с договором от 01.01.2021 N 2 на Общество наложен штраф в размере 55 062 рублей за отказ в проведении целевых экспертиз качества по четырем жалобам застрахованных лиц.

Общество представило возражения на акт проверки от 27.05.2022, которые были признаны необоснованными.

Фонд направил Обществу требование от 03.06.2022 N 17 об устранении выявленных нарушений и уплате штрафа в сумме 55 062 рублей.

Общество не исполнило указанное требование, поэтому Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 9, 14, 34, 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), Порядком N 36, Порядком N 231н, пунктом 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 N 11-П, Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 N 2-П, Арбитражный суд Чувашской Республики - Чувашии пришел к выводу о наличии правовых оснований для привлечения Общества к ответственности в виде наложения штрафа, размер которого снизил до 11 012 рублей 40 копеек.

Первый арбитражный апелляционный суд оставил решение суда первой инстанции без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (части 7 и 8 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На основании подпункта 2 пункта 17 Порядка N 36 (и соответствующих положений Порядка N 231н), целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В подпункте 1 пункта 34 Порядка N 36 (и соответствующих положений Порядка N 231н) установлено, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности взаимной связи, суды первой и апелляционной инстанций установили, что жалоба Егоровой И.Г. на отказ в предоставлении медицинской помощи по профилю "скорая помощь" была получена Обществом 09.04.2021. Письмом от 11.05.2021 N К-208 обращение Егоровой И.Г. направлено в Министерство здравоохранения Чувашской Республики для рассмотрения в рамках имеющихся полномочий и принятия мер, при этом экспертиза качества медицинской помощи не была проведена. Первичный вызов бригады скорой медицинской помощи 11.03.2021 был по причине нахождения Егорова А.Л. "без сознания", а не для констатации факта смерти, что является существенным обстоятельством.

Жалоба Клюевой Т.И. на отказ в предоставлении медицинской помощи по профилю "скорая помощь", "терапия", "нейрохирургия" была получена Обществом 04.03.2021. Письмом от 07.04.2021 N К-160 обращение Клюевой Т.И. направлено в Министерство здравоохранения Чувашской Республики для рассмотрения в рамках имеющихся полномочий и принятия мер без проведения соответствующей ЭКМП в установленные сроки. Факт проведения по истечении года соответствующих экспертиз качества медицинской помощи согласно актам от 23.03.2022 подтверждает возможность своевременной проверки качества оказанной медицинской помощи по жалобе 04.03.2021.

Жалоба Чикалевой М.Е. на отказ в предоставлении медицинской помощи по профилю "хирургия" была получена Обществом 18.11.2021 и направлена в Министерство здравоохранения Чувашской Республики для рассмотрения в рамках имеющихся полномочий и принятия мер. Общество необоснованно не изучило и не приняло во внимание: направление на госпитализацию Чикалевой М.Е. в бюджетное учреждении "Городская клиническая больница N 1" Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 19.10.2021 с кодом диагноза по МКБ R 10.0 (боли в области живота и таза), выписанное врачом общей практики, с подписью и печатью заведующего отделением, копии выписки из персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной пациенту Чикалевой М.Е. 19.10.2021, код врача 098-600-403 78, врач общей практики бюджетное учреждение "Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н. Осипова" Министерства здравоохранения Чувашской Республики об оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи с выдачей направления на госпитализацию в круглосуточный стационар бюджетного учреждения "Городская клиническая больница N 1". Обществом не были опровергнуты пояснения Фонда о том, что отсутствие в медицинской карте Чикалевой М.Е. описания медицинского осмотра врача-хирурга свидетельствует лишь об одном нарушении в оформлении медицинской документации, а не об отсутствии случая оказания медицинской помощи по профилю "хирургия", при том, что направление на госпитализацию в хирургическое отделение без осмотра узкого специалиста - врача-хирурга действующим порядком оказания медицинской помощи не предусмотрено.

С учетом изложенного суды первой и апелляционной инстанций пришли к правомерному выводу о том, что фактически Общество обязано было провести экспертизу качества медицинской помощи по всем спорным случаям.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе Общества, были предметом рассмотрения в судебных инстанциях, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают выводов судов и направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе Фонда, суд округа отклоняет по следующим основаниям.

В силу пункта 38 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" в случаях, когда разрешаемый судом спор вытекает из налоговых или других финансовых и административных правоотношений, гражданское законодательство может быть применено к названным правоотношениям при условии, что это предусмотрено законом (пункт 3 статьи 2 ГК РФ).

В пункте 3 статьи 2 ГК РФ предусмотрено, что к имущественным отношениям, основанным на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, в том числе к налоговым и другим финансовым и административным отношениям, гражданское законодательство не применяется, если иное не предусмотрено законодательством.

Таким образом, к спорным правоотношениям неприменимы положения статьи 333 ГК РФ.

Вместе с тем в соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 N 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 N 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 N 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 N 304-КГ15-8954.

Факт допущенных Обществом нарушений, указанных в акте проверки от 27.05.2022, и наличие оснований для начисления штрафа судами установлены и подтверждены материалами дела, в связи с чем суды пришли к выводу о том, что Фонд правомерно начислил Обществу штрафные санкции, предусмотренные договором и законодательством в сфере ОМС, в сумме 55 062 рублей.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, приняв во внимание приведенную правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации, суды пришли к выводу о наличии оснований для снижения суммы штрафа до 11 012 рублей 40 копеек.

Доказательств несоответствия определенной судом первой инстанции суммы штрафа характеру и тяжести допущенных Обществом нарушений, а также степени его вины и ущербу, причиненному в результате этих нарушений, Фонд не представил.

Оснований для переоценки установленных судами фактических обстоятельств и сделанных на их основе выводов у суда кассационной инстанции не имеется в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Кассационные жалобы не подлежат удовлетворению.

Вопрос о взыскании государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы не рассматривался, так как на основании пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы Общества, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Чувашской Республики - Чувашии от 20.06.2023 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 28.09.2023 по делу N А79-8436/2022 оставить без изменения, кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики и акционерного общества "Чувашская медицинская страховая компания" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на акционерное общество "Чувашская медицинская страховая компания".

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

О.Е. Бердников Л.В. Соколова