Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 13 февраля 2024 г. N Ф01-9220/23 по делу N А43-430/2023

Нижний Новгород

13 февраля 2024 г.

Дело N А43-430/2023

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе

судьи Бердникова О.Е.

без вызова сторон

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области

"Городская клиническая больница N 34 Советского района г. Нижнего Новгорода"

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 11.04.2023 и на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 12.10.2023 по делу N А43-430/2023

по иску общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница N 34 Советского района г. Нижнего Новгорода"

(ИНН: 5260073659, ОГРН: 1025203038398)

о взыскании штрафа

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС", Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница N 34 Советского района г. Нижнего Новгорода" (далее - Учреждение) о взыскании штрафа в размере 747 171 рубля 35 копеек.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства, по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 11.04.2023 иск удовлетворен.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 12.10.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Учреждение не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что взыскание штрафа за нарушения, соответствующие кодам дефекта 3.7 и 4.6.2, является неправомерным, поскольку применение такой финансовой санкции возможно только за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. В данном случае выявленные нарушения касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности. Кроме того, заявитель полагает, что суды незаконно отклонили ходатайство о снижении финансовой санкции.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе.

Общество в отзыве на кассационную жалобу возразило относительно приведенных в ней доводов, просило оставить жалобу без удовлетворения.

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена без вызова сторон.

Определением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 12.02.2024 в порядке, установленном в статье 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, произведена замена судьи Шутиковой Т.В. на судью Бердникова О.Е.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284, 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, между ООО "Капитал МС" в лице филиала в Нижегородской области (страховая медицинская организация), Учреждением (медицинская организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2021 год от 25.01.2021 N 121-ОМС и на 2022 год - от 10.01.2022 N 107-ОМС, по условиям которых медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение N 1 к договору), а страховая медицинская организация приняла на себя обязательства оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 24 договоров предусмотрено, что стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения.

По условиям пунктов 7, 7.3 договоров в обязанности страховой медицинской организации входит проведение в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктам 4, 4.3 договоров страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Истец в 2021 году провел в отношении Учреждения медико-экономическую экспертизу законченных случаев лечения в условиях стационара на дому, в 2022 году - медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) случаев лечения в условиях дневного стационара, по итогам которых составил акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 30.06.2021 N 001-э/т-37252-12/20Д и заключение медико-экономической экспертизы страхового случая (сводное) от 22.05.2022 N 071-э/ц-52357-03/22Д.

В ходе МЭЭ Общество выявило нарушения Учреждением, в том числе по кодам дефекта 3.7, 4.6.2, предусмотренным в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, и кодам дефекта 2.16.1, 2.16.2, предусмотренным в приложении к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

По итогам проведения контроля ООО "Капитал МС" вынесло решения от 30.06.2021 N 001-э/т-37252-12/20Д и от 22.05.2022 N 071-э/ц-52357-03/22Д об уплате медицинской организацией штрафа в общей сумме 747 171 рубля 35 копеек.

Не согласившись с результатом проверки, Учреждение обратилось в ТФОМС Нижегородской области.

Обоснованность применения ООО "Капитал МС" при проведении МЭЭ кода дефекта 3.7 подтверждена Комиссией по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов по актам проверок (экспертиз/реэкспертиз) (протокол заседания комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов по актам проверок экспертиз/реэкспертиз от 02.09.2021 N 2). Применение кода дефекта 4.6.2 Учреждение не оспаривало.

Направленные Учреждению претензии от 08.09.2022 N 4908 и от 08.09.2022 N 4909 об оплате штрафа в размере 747 171 рубля 35 копеек остались без исполнения, что послужило основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 8, 309, 310, 329, 330, 333, 421, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 37, 39, 40, 42 Закона N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н), Постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о наличии правовых оснований для привлечения Учреждения к ответственности в виде наложения штрафа; оснований для снижения размера штрафа суд не установил.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 3 Приказа N 36, пунктам 3 и 7 Приказа N 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 14 Приказа N 36, пункту 14 Приказа N 231н медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

Между Министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС Нижегородской области, страховыми медицинскими организациями, Нижегородской региональной общественной организацией "Врачебная палата Нижегородской области", Нижегородской региональной общественной организацией "Главный врач", Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020 (далее - Тарифное соглашение на 2021 год) и Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2022 год от 30.12.2021 (далее - Тарифное соглашение на 2022 год).

Согласно разделу 4 Тарифного соглашения на 2021 год и Тарифного соглашения на 2022 год перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в приложении N 34.

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Размер штрафных санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суды установили и материалами дела подтверждается, что ООО "Капитал МС" в 2021 году провело медико-экономическую экспертизу законченных случаев лечения в условиях стационара на дому, в 2022 году - медико-экономическую экспертизу случаев лечения в условиях дневного стационара.

По результатам МЭЭ в деятельности Учреждения выявлены дефекты медицинской помощи согласно приложению N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Приказу N 36:

- код дефекта 4.6.2 "включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту" - один случай лечения в условиях стационара на дому;

- код дефекта 3.7 "госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре" - 185 случаев лечения в условиях стационара на дому.

По результатам МЭЭ в деятельности Учреждения были выявлены дефекты медицинской помощи согласно приложению "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Приказу N 231н:

- код дефекта 2.16.1 "несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением" - три случая лечения в амбулаторных условиях;

- код дефекта 2.16.2 "включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу" - один случай лечения в амбулаторных условиях.

Истцом рассчитаны штрафные санкции в общей сумме 747 171 рубля 35 копеек на основании Правил ОМС, в том числе: за нарушение, предусмотренное кодом дефекта 4.6.2, в размере 13 045 рублей 10 копеек; за нарушение, предусмотренное кодом дефекта 3.7, в размере 724 003 рублей 05 копеек; за нарушение, предусмотренное кодом дефекта 2.16.1, в размере 4795 рублей 20 копеек; за нарушение, предусмотренное кодом дефекта 2.16.2, в размере 5328 рублей.

Факт допущенных Учреждением нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных в 2021 году, ответственность за которые предусмотрена в тарифном соглашении, судами установлен и подтвержден представленными в дело доказательствами.

При таких обстоятельствах суды правомерно признали, что привлечение Учреждения к ответственности в виде взыскания штрафа является обоснованным.

Расчет штрафных санкций, произведенный истцом, судами проверен и признан верным.

Суды исследовали и оценили представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и пришли к выводу об отсутствии оснований для снижения размера штрафа.

Выводы судов соответствуют материалам дела и не противоречат им.

Доводы жалобы о несогласии с выводами судов по существу направлены на иную оценку собранных по делу доказательств и фактических обстоятельств дела, что не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

С учетом изложенного оснований для отмены обжалуемых судебных актов у суда округа не имеется.

Судом кассационной инстанции не установлены существенные нарушения судами норм материального и (или) процессуального права, которые бы повлияли на исход дела, в том числе являющиеся безусловными основаниями для отмены судебных актов в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 11.04.2023 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 12.10.2023 по делу N А43-430/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница N 34 Советского района г. Нижнего Новгорода" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на заявителя.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и обжалованию не подлежит.

Судья

О.Е. Бердников