Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25 октября 2019 г. N Ф01-5418/19 по делу N А82-19857/2018

Нижний Новгород

25 октября 2019 г.

Дело N А82-19857/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 22.10.2019.

Постановление изготовлено в полном объеме 25.10.2019.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.

при участии представителя

от третьего лица: Сазоновой Г.А. (доверенность от 10.01.2019 )

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 25.03.2019 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 11.06.2019

по делу N А82-19857/2018

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской

области "Областной перинатальный центр"

(ИНН: 7606079812, ОГРН: 1107606005650)

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед"

(ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440)

о взыскании денежной суммы,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

(ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639),

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" (далее - Центр) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - Компания) о взыскании 90 540 рублей 20 копеек задолженности по оплате счета на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 25.03.2019 иск удовлетворен.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 11.06.2019 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что выводы судов противоречат действующему в сфере обязательного медицинского страхования законодательству и фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, основанием для оплаты выставленного счета является не только оказание медицинской услуги, но и соблюдение сроков его выставления, корректное оформление счета, реестра к счету, первичной медицинской документации и другие факторы. Фонд указывает, что сроки первичного и повторного выставления счета страховой медицинской организации являются пресекательными, следовательно, счет, выставленный за пределами таких сроков, оплате не подлежит. Кроме того, заявитель считает, что убытки истца в размере иска подлежат возмещению в порядке статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации за счет ООО "Элкор", ответственного за сбой программного обеспечения Центра.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании.

Компания в отзыве на кассационную жалобу поддержала доводы Фонда, просила удовлетворить жалобу.

Истец и ответчик, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителей не направили.

В соответствии со статьей 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено путем использования систем видеоконференц-связи с Арбитражным судом Ярославской области.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Центр (организация) и Компания (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 2, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (далее - СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2 договора).

СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Организация обязуется направлять в СМО в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) (пункт 5.5 договора); представлять СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6 договора).

Центр в период с 17.01.2018 по 20.01.2018 оказал медицинскую помощь Самойловой С.М. и в феврале 2018 года выставил в электронном виде счет на оплату медицинской помощи в сумме 100 600 рублей 22 копеек.

Указанный счет Компания отклонила, однако из-за сбоя в программном обеспечении Центр не мог увидеть отклоненный счет и выставил его повторно в сентябре 2018 года.

Письмом от 05.09.2018 ответчик отказал в оплате медицинской помощи в связи с тем, что истец нарушил срок, установленный для доработки и представления счета.

Посчитав свои права нарушенными, Центр обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 309, 310, пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьей 9, частью 5 статьи 15, пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пунктами 111, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 20.12.2016 N 2679-О, Арбитражный суд Ярославской области удовлетворил иск и исходил из отсутствия оснований для отказа в оплате Центру оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 236-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 2 пункта 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (действовавшего в спорном периоде, далее - Приказ N 158н) медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В силу пункта 127 Приказа N 158н с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230).

В пункте 128 Приказа N 158н предусмотрено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В приложении N 8 к Приказу N 230 утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суды установили и материалам дела не противоречит, что фактическое оказание Центром спорных медицинских услуг подтверждается первичной учетно-отчетной медицинской документацией по случаю оказания медицинской помощи и ответчиком и третьим лицом не оспаривается.

Согласно акту экспертизы качества оказанной Центром помощи от 18.02.2019 оплата услуг подлежит уменьшению на 10 060 рублей 02 копеек в связи с наличием отклонений при оказании медицинской помощи.

Истец, согласившись с представленным ответчиком актом, уменьшил размер требований по оплате медицинской помощи до 90 540 рублей 20 копеек.

Довод Фонда о нарушении истцом срока выставления счета (доработки счета) правомерно отклонен судами, поскольку ни договором, ни приведенными нормами права, в том числе разделом 5 приложения N 8 к Приказу N 230 ("Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов"), не предусмотрено такое основание для отказа в оплате медицинской помощи, как нарушение срока для доработки и повторного предъявления счета на оплату.

С учетом изложенного суды сделали правильный вывод о том, что оказанные в рассматриваемом случае Центром застрахованному лицу медицинские услуги на спорную сумму относятся к страховым случаям и подлежат оплате Компанией.

Довод Фонда о том, что убытки истца в размере иска должны быть возмещены в порядке статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации за счет ООО "Элкор", ответственного за сбой программного обеспечения Центра, подлежит отклонению, как несостоятельный.

Суды правильно применили нормы материального права, не допустили нарушений норм процессуального права, перечисленных в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 25.03.2019 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 11.06.2019 по делу N А82-19857/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

Ю.В. Новиков О.А. Шемякина