Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 28 октября 2019 г. N Ф01-5570/19 по делу N А43-43842/2018

Нижний Новгород

28 октября 2019 г.

Дело N А43-43842/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 23.10.2019.

Постановление изготовлено в полном объеме 28.10.2019.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.

при участии представителей

от заявителя: Филоненко И.С. (доверенность от 23.08.2019),

от заинтересованного лица: Пестовой М.Ю. (доверенность от 26.12.2018 N 188),

Зотовой Ю.И. (доверенность от 26.12.2018 N 192)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области

"Городская клиническая больница N 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода"

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 14.02.2019 и на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 26.06.2019

по делу N А43-43842/2018

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения

Нижегородской области "Городская клиническая больница N 12 Сормовского

района г. Нижнего Новгорода"

(ИНН: 5263013200, ОГРН: 1025204410880)

о признании недействительным решения от 31.08.2018 N 30 Территориального фонда

обязательного медицинского страхования Нижегородской области,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -

общество с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование",

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница N 12 Сормовского района города Нижнего Новгорода" (далее - Больница) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) от 31.08.2018 N 30 и не подлежащими применению финансовые санкции в размере 251 251 рубля 95 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" (далее - ООО "ВТБ МС").

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 14.02.2019 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 26.06.2019 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Больница не согласилась с принятыми судебными актами и обратилась в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права, неполно выяснили обстоятельства дела и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, Больницей правильно применены коды заболеваний, с которым фактически поступили пациенты. По спорным случаям оказания медицинской помощи Больница оказала медицинскую помощь в связи с лечением заболевания G55.1 - неврологического заболевания, лечение проводилось в неврологическом отделении, гражданам медицинская помощь оказана в полном объеме. Фонд не доказал наличие дефектов качества оказания медицинской помощи Больницей. Следовательно, страховой медицинской организацией такая помощь должна быть оплачена в полном объеме. Кроме того, нарушение в виде необоснованного применения кода заболеваний не могло быть установлено на этапе медико-экономической экспертизы. Заявитель также указывает на непривлечение судом к участию в деле специалиста Беловой А.Н. (врача-невролога) для разъяснения возникших в ходе спора вопросов и считает, что Международная классификация болезней МКБ-10 не пригодна и не предназначена для индексирования отдельных клинических случаев для целей их оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и его представители в судебном заседании возразили относительно приведенных в ней доводов, указав на законность принятых судебных актов.

ООО "ВТБ МС" в отзыве на кассационную жалобу также не согласилось с приведенными в ней доводами, просило оставить жалобу без удовлетворения; надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителя не направило.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, ООО "ВТБ МС" в период с 14.05 по 12.06.2018 провело плановую тематическую медико-экономическую экспертизу, в ходе которой выявило нарушение порядка предъявления к оплате реестров в части некорректного использования клинико-статистических групп (КСГ), соответствующее коду 4.6.1 "Некорректное применение тарифа, требующее замены по результатам экспертизы". Результаты плановой тематической медико-экономической экспертизы зафиксированы в акте от 12.06.2018 N 95294/102592/1.

Не согласившись с данным актом, Больница направила в адрес ООО "ВТБ МС" возражения, а также претензию в адрес Фонда.

Привлеченным Фондом экспертом проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной Нижегородским филиалом ООО "ВТБ МС".

По результатам проведенной реэкспертизы составлен акт от 09.08.2018, в соответствии с которым выводы по акту от 12.06.2018 N 95294/102592/1 подтверждены, в 40 случаях выявлены нарушения, соответствующие коду 4.6.1 "Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы".

В частности, в реестр на оплату медицинской помощи данные 40 случаев были выставлены на оплату по тарифу законченного случая лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) 83 (для 2018 года КСГ 85) "Расстройства периферической нервной системы" с коэффициентом относительной затратоемкости (К3), равным 1,02.

По мнению специалиста СМО, данные случаи медицинской помощи должны быть выставлены на оплату по КСГ 95 (для 2018 года КСГ 97) "Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии" с КЗ равным 0,68.

При проведении реэкспертизы выявлено, что установленные клинические диагнозы по указанным 40 случаям медицинской помощи были закодированы по Международной классификации болезней МКБ-10 по рубрике G55 "Сдавление нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных в других рубриках", в частности, по коду G55.1* "Сдавление нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвонковых дисков (М50-М51+).

На основании данного акта Фонд вынес решение от 31.08.2018 N 30, в котором изложил выводы проведенной реэкспертизы, а также применил к Больнице финансовые санкции в виде уменьшения оплаты в размере 251 251 рубля 95 копеек.

Не согласившись с решением Фонда, Больница обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

Руководствуясь Международной классификацией болезней МКБ-10, статьями 9, 38, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, пунктом 45 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", пунктами 9.18, 9.19 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.01.2011 N 15н, Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденными совместным письмом от 21.11.2017 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда N 13572/26-2/и, Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о законности оспариваемого решения Фонда и отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

В части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, что предусмотрено в части 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ.

На основании части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 2.1 Приложения N 7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017 и на 2018 годы "Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения)" оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

Согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденным Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1. Основные классификационные критерии: a) диагноз (код по МКБ 10); b) хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии;

2. Дополнительные классификационные критерии: a) возрастная категория пациента; b) сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10); c) пол; d) длительность лечения.

Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе, правила учета дополнительных классификационных критериев, представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

Аналогичные положения содержатся в Приложении N 7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017, 2018 годы.

В соответствии с пунктами 3.1.3, 3.1.5 "Двойное кодирование некоторых состояний" тома 2 "Сборник инструкций" МКБ-10 принцип Международной классификации болезней состоит в том, что код со значком "+" является основным и должен использоваться всегда. Код со значком "*" никогда не должен употребляться самостоятельно.

Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования "Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)", направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2017 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 13572/26-2/и (далее - Методические рекомендации), в качестве основных критериев группировки в модели КСГ используются код диагноза только в соответствии со справочником МКБ-10.

В соответствии с методическим пособием "Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины", изданной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Научно-исследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 2002 год, основным кодом заболевания является код общего заболевания помеченный значком "крестик" (+).

Код со "звездочкой" никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с "крестиком".

Суды установили и материалами дела подтверждается, что в нарушение указанных требований Больница при формировании реестров применила код G55.1* по МКБ-10 без основного кода заболевания (М50-М51+), в связи с чем вывод медико-экономической экспертизы о нарушении тарифного соглашения в сфере ОМС на территории Нижегородской области является верным.

Учитывая изложенное, суды правомерно отказали Больнице в удовлетворении заявленных требований, признав законным оспариваемое решение Фонда.

Довод Больницы о непривлечении судом к участию в деле специалиста подлежит отклонению, поскольку привлечение к участию в деле специалиста для получения консультации не является обязанностью суда. Необходимость его участия в деле оценивается судом в каждом конкретном случае с учетом фактических обстоятельств дела и представленных доказательств. В данном случае суд с учетом конкретных обстоятельств дела пришел к выводу о том, что дело может быть рассмотрено без участия в деле лица, обладающего специальными медицинскими знаниями.

Иные доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, аналогичны доводам, ранее заявлявшимся в судах первой и апелляционной инстанций, и получили надлежащую правовую оценку. Указанные доводы отклоняются судом округа, как основанные на неверном толковании норм права.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, в сумме 1500 рублей подлежат отнесению на заявителя.

Излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 1500 рублей подлежит возврату из федерального бюджета на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 14.02.2019 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 26.06.2019 по делу N А43-43842/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница N 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, в сумме 1500 рублей отнести на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница N 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода".

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница N 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода" из федерального бюджета государственную пошлину с кассационной жалобы в сумме 1500 рублей, излишне уплаченную по платежному поручению от 24.06.2019 N 4089.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

Ю.В. Новиков О.А. Шемякина