Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25 февраля 2020 г. N Ф01-8789/20 по делу N А29-4733/2019

Нижний Новгород

25 февраля 2020 г.

Дело N А29-4733/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 19.02.2020.

Постановление изготовлено в полном объеме 25.02.2020.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Шемякиной О.А.

без участия представителей

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 05.08.2019 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 29.10.2019

по делу N А29-4733/2019

по иску общества с ограниченной ответственностью "РГС-Мед"

(ИНН: 1101041326, ОГРН: 1041100414453)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование"

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

о взыскании долга,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -

государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд

обязательного медицинского страхования Республики Коми"

(ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355),

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "РГС-Мед" (далее - ООО "РГС-Мед", медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС", Страховая компания) о взыскании 1 011 236 рублей 53 копеек долга за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 05.08.2019 иск удовлетворен.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 29.10.2019 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права, неполно выяснили обстоятельства дела и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, основания для удовлетворения иска отсутствуют, поскольку истцу произведена оплата оказанных медицинских услуг в пределах, утвержденных для него объемов предоставления медицинской помощи на 2018 год; предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), является основанием для отказа в оплате. ООО "РГС-Мед" не обжаловало решения Комиссии по корректировке установленных объемов предоставления медицинской помощи за спорный период, а также не доказало выполнение решения Комиссии в части соблюдения объемов предоставления медицинской помощи, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Кроме того, Общество не представило доказательств, подтверждающих оказание медицинских услуг, наличие соответствующих оснований для ее оказания, а также, что оказанная медицинская помощь подпадает под регулирование правоотношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи. Фонд обращает внимание на то, что страховой медицинской организацией не проводилась экспертиза объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе.

Отзыв на кассационную жалобу в суд не поступил.

Стороны, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителей не направили.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, ООО "РГС-Медицина", правопреемником которого является ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация), и ООО "РГС-Мед" (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 30 (с дополнительными соглашениями от 31.01.2018 N 1, от 23.02.2018 N 2, от 29.03.2018 N 3, от 03.05.2018 N 4, от 30.05.2018 N 5, от 26.06.2018 N 6, от 31.07.2018 N 7, от 30.08.2018 N 8, от 28.09.2018 N 9, от 02.11.2018 N 11, от 26.12.2018 N 13), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 15-го числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.1 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу пункта 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Истец выставил страховой медицинской организации счета (реестры счетов) за период с января по март 2018 года на общую сумму 1 011 236 рублей 53 копейки, которые не были оплачены ответчиком по причине превышения организацией объема оказания медицинской помощи, установленного Территориальной программой обязательного медицинского страхования, и отсутствия положительного решения Комиссии по разработке такой программы о выделении (перераспределении) дополнительных средств.

Отказ ответчика от оплаты оказанных медицинских услуг послужил основанием для обращения ООО "РГС-Мед" в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьей 41 Конституции Российской Федерации, статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью 8 статьи 14, статьей 37, частями 6, 9 статьи 39, статьей 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьей 4, частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Арбитражный суд Республики Коми пришел к выводу о том, что медицинские услуги, оказанные медицинской организацией сверх установленного объема, являются страховыми случаями, и удовлетворил исковое требование.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле документы (в том числе акты медико-экономического контроля, в которых указаны номера полиса ОМС застрахованных лиц, даты начала и окончания лечения, акты сверки расчетов и протоколы разногласий к актам сверки расчетов), суды признали доказанным факт оказания ООО "РГС-Мед" застрахованным лицам в 2018 году медицинских услуг на спорную сумму.

Доказательств ненадлежащего оказания истцом медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также нарушения им требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не представлено.

Кроме того, материалы дела не содержат доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию.

С учетом изложенного суды правомерно удовлетворили иск медицинской организации.

Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку и правомерно отклонены ими.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 05.08.2019 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 29.10.2019 по делу N А29-4733/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

О.Е. Бердников О.А. Шемякина