Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 11 декабря 2020 г. N Ф01-15113/20 по делу N А31-333/2020

Нижний Новгород

11 декабря 2020 г.

Дело N А31-333/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 09.12.2020.

Постановление изготовлено в полном объеме 11.12.2020.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Когута Д.В.

без участия представителей

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

общества с ограниченной ответственностью "Кристалл"

на решение Арбитражного суда Костромской области от 10.07.2020 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 18.09.2020

по делу N А31-333/2020

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Кристалл"

(ИНН: 4407010377, ОГРН: 1084436001836)

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Кристалл" (далее - ООО "Кристалл", Общество) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФОМС Костромской области, Фонд) от 11.10.2019 N 119 в части уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 24 843 рубля 94 копейки.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 10.07.2020 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 18.09.2020 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Общество не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, у страховой медицинской организации (ООО ВТБ МС в лице Костромского филиала) не имелось правовых оснований для проведения плановой и внеплановой медико-экономической экспертизы; проведение проверки в августе 2019 года случаев оказания медицинской помощи в мае и августе 2018 года противоречит пункту 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36. Представленными в деле доказательствами подтверждается факт оказания медицинской помощи врачами Балан А.Б. и Кирилловым Е.В. в период их нахождения в отпуске. Общество указывает, что врачи были отозваны из отпуска на период временного увеличения обращений граждан за медицинской помощью; медицинская помощь оказана гражданам в установленном объеме и качестве.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе.

Общество заявило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

Фонд отзыв на кассационную жалобу в суд не представил; надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителя не направил.

Определением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 09.12.2020 на основании статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи Новикова Ю.В. на судью Когута Д.В.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, Фонд провел комплексную проверку использования ООО "Кристалл" средств обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2018 по 31.12.2018, результаты которой отразил в акте от 31.05.2019.

В ходе проверки установлены факты несоответствия даты оказания медицинской помощи, зарегистрированной в первичной медицинской документации и реестре счетов, табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) (код дефекта 4.5), что является основанием для отказа в оплате медицинской помощи в сумме 28 896 рублей 98 копеек.

На основании фактов, установленных в ходе проверки, ТФОМС Костромской области приказом от 08.07.2019 N 689 дал поручение страховой медицинской организации - Костромскому филиалу ООО ВТБ Медицинское страхование организовать проведение экспертных мероприятий на предмет соответствия даты оказания медицинской помощи табелю учета рабочего времени врача по 24 случаям оказания медицинской помощи в ООО "Кристалл".

Во исполнение данного поручения страховая медицинская организация провела медико-экономическую экспертизу, по результатам которой к ООО "Кристалл" применены меры договорной ответственности в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в общей сумме 24 843 рубля 94 копейки и начислен штраф в размере 9122 рублей 85 копеек.

Не согласившись с результатами проведенной проверки, Общество направило в адрес Фонда претензию от 05.08.2019, с целью проверки которой последний издал приказ от 27.09.2019 N 924, в котором поручил Шарьинскому филиалу ТФОМС Костромской области провести реэкспертизу 24 случаев оказания медицинской помощи в ООО "Кристалл".

В ходе повторной медико-экономической экспертизы страховых случаев, результаты которой зафиксированы в акте от 11.10.2019 N 181, Шарьинский филиал ТФОМС Костромской области выявил нарушение - код дефекта 4.5 - дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

В решении от 11.10.2019 N 119 Фонд признал претензию Общества от 05.08.2019 необоснованной, указав, что финансовые санкции в сумме 24 843 рублей 94 копеек (уменьшение финансирования) применены обоснованно, штраф в размере 9122 рублей 85 копеек отменен.

Общество не согласилось с решением Фонда в части уменьшения финансирования страховых случаев (код дефекта 4.5) и обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь статьями 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 15, 20, 34, 38, 39, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о законности оспариваемого решения Фонда и отказал Обществу в удовлетворении заявленного требования.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Статья 42 Закона N 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно пункту 4.5 которого включено основание: дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

Суды установили и материалами дела подтверждается, что Общество предъявило к оплате случаи оказания медицинской помощи с 21.05.2018 по 25.05.2018 в период нахождения врача Балан А.Б. в отпуске (приказ от 10.05.2018 о предоставлении отпуска с 14.05.2018 по 11.06.2018), а также случаи оказания медицинской помощи 07.08.2018 и 11.08.2018 в период нахождения врача Кириллова Е.В. в отпуске (приказ от 03.08.2018 о предоставлении отпуска с 06.08.2018 по 03.09.2018). При этом в табелях учета рабочего времени данных работников в указанные периода проставлена отметка "отпуск".

Суды исследовали доводы Общества об отзыве указанных работников из отпуска в связи с возросшей потребностью оказания медицинской помощи и установили, что Общество не представило доказательств увеличения количества обращений граждан за медицинской помощью в указанные периоды, предоставления Балан А.Б. оставшейся части отпуска с 24.12.2018, а также доказательств отзыва из отпуска врача Кириллова Е.В.

На основе оценки имеющихся в деле доказательств суды сделали правильный вывод о правомерном применении в отношении ООО "Кристалл" мер ответственности, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ и пунктом 4.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку N 36).

Доводы заявителя жалобы об отсутствии у страховой медицинской организации правовых оснований для проведения плановой и внеплановой медико-экономической экспертизы, а также о том, что проведение проверки в августе 2019 года случаев оказания медицинской помощи в мае и августе 2018 года противоречит пункту 25 Порядка N 36, правомерно отклонены апелляционным судом со ссылкой на пункты 4, 5, 21 Порядка N 36.

С учетом изложенного оснований для отмены обжалуемых судебных актов у суда округа не имеется.

Выводы судов основаны на полном, всестороннем и объективном исследовании фактических обстоятельств и имеющихся в деле доказательств, не противоречат им и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 10.07.2020 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 18.09.2020 по делу N А31-333/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Кристалл" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью "Кристалл".

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

О.Е. Бердников Д.В. Когут