Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 3 февраля 2021 г. N Ф01-15392/20 по делу N А38-2270/2020

Нижний Новгород

03 февраля 2021 г.

Дело N А38-2270/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 27.01.2021.

Постановление изготовлено в полном объеме 03.02.2021.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Шемякиной О.А., Шутиковой Т.В.

при участии представителей

от заявителя: Тореевой С.А. (доверенность от 25.05.2020),

от заинтересованного лица: Гурьяновой М.А. (доверенность от 11.01.2021 N 1),

Заевой О.А. (доверенность от 11.01.2021 N 2),

от третьих лиц - Министерства здравоохранения Республики Марий Эл:

Саутенко П.А. (доверенность от 09.06.2020 N 15),

акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД":

Долгушева Д.И. (доверенность от 19.07.2019 N 315)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 04.08.2020 и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 19.10.2020

по делу N А38-2270/2020

по заявлению общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра "Умный доктор" (ИНН: 1215188643, ОГРН: 1151215002608)

о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (ИНН: 1200000345, ОГРН: 1021200764925),

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, -

Министерство здравоохранения Республики Марий Эл,

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД",

и установил:

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Умный доктор" (далее - ООО МЦ "Умный доктор", Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области, Фонд) от 12.03.2020 N 63.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (далее - Министерство) и акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (далее - АО "СК "СОГАЗ-МЕД", Страховая компания).

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 04.08.2020 заявленное требование удовлетворено.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 19.10.2020 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой и дополнением к ней.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили части 2, 3, 4 статьи 65, статью 131, часть 3 статьи 136, статьи 162, 164, часть 1 статьи 198, статью 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, неправильно истолковали статью 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пункт 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), не применили подпункт 1 пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, подпункт 1 пункта 11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 (далее - Общие принципы), и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. Заявитель настаивает, что реестр счетов представляет собой электронный документ, сформированный в соответствии с таблицей Д1 приложения Д Общих принципов; реестр счетов, предусмотренный Правилами ОМС, содержит минимальный перечень граф, не позволяющих проводить медико-экономическую экспертизу, определять стоимость случая лечения; перечень сведений, предусмотренный в пункте 126 Правил ОМС, не является исчерпывающим и должен содержать как сведения, предусмотренные пунктом 126 Правил ОМС, так и таблицей Д1 Общих принципов. Заявитель также обращает внимание на то, что оплата медицинской помощи, а также экспертные мероприятия (в том числе медико-экономическая экспертиза) осуществляются на основании реестра счетов в электронной форме. Законодательство об обязательном медицинском страховании не содержит правовых норм, позволяющих производить определение тарифа и расчет стоимости оказанной медицинской помощи на основании сведений реестра счетов на бумажном носителе. Кроме того, суды вышли за пределы заявленного требования, указав на необходимость оплаты медицинских услуг сверх установленного объема, что не являлось предметом настоящего спора. Фонд также считает, что оспариваемое решение не нарушает права и законные интересы Общества, поэтому основания для признания данного решения недействительным отсутствуют. В обоснование своей позиции Фонд сослался на совместные письма Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования, принятые в целях единообразного применения законодательства об обязательном медицинском страховании.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе, дополнении к ней и поддержана его представителями в судебном заседании.

Общество в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании возразили относительно приведенных в ней доводов, просили оставить жалобу без удовлетворения.

Министерство и Страховая компания в отзывах на кассационную жалобу и их представители в судебном заседании согласились с позицией Фонда, просили отменить принятые судебные акты.

Определением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 21.12.2020 на основании статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи Новикова Ю.В. на судью Шемякину О.А.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение кассационной жалобы откладывалось на 27.01.2021.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, АО "СК "СОГАЗ-МЕД" (страховая медицинская организация) и ООО МЦ "Умный доктор" (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 N 40/2019.

Пунктом 4.1 договора на страховую медицинскую организацию возложена обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной Обществом.

В соответствии с приложением N 1 к договору медицинская помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара на 2019 год составляет 50 случаев лечения, стоимость объемов медицинской помощи в первом квартале 2019 года - 138 716 рублей 16 копеек.

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу N А38-2137/2019, оставленным без изменения постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019, отказано в удовлетворении заявления ООО МЦ "Умный доктор" о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 (протокол N 14) в части выделения для Общества на 2019 год объемов по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 100 случаев (заключены договоры на 50 случаев с АО "СК "СОГАЗ-МЕД", еще на 50 случаев - с обществом с ограниченной ответственностью "ВТБ медицинское страхование").

В связи с отказом Страховой компании принять к оплате реестры счетов на сумму 359 105 рублей 66 копеек за оказанные в первом квартале 2019 года медицинские услуги ООО МЦ "Умный доктор" обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с иском о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (дело N А38-4898/2019).

Определением суда от 16.10.2019 по делу N А38-4898/2019 АО "СК "СОГАЗ-МЕД" предложено представить результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Обществом в спорном периоде.

На основании распоряжения от 18.10.2019 N 189 Марийский филиал АО "СК "СОГАЗ-Мед" провел медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) по 19 экспертным (страховым) случаям лечения в дневном стационаре, отклоненным от оплаты в связи с превышением распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл (далее - Территориальная программа).

В ходе первичной МЭЭ, результаты которой отражены в актах от 09.01.2020, Страховая компания выявила нарушения, допущенные Обществом в 17 страховых случаях с кодом нарушения 4.6 "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов", выразившееся в несоответствии номера медицинской карты стационарного больного и сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, данным реестра счетов. В этой связи признаны не подлежащими оплате случаи лечения (оказания медицинской помощи) на сумму 205 024 рубля 01 копейка.

В связи с поступившей от Общества претензией на результаты МЭЭ Фонд на основании приказа от 03.02.2020 N 27 организовал проведение повторной МЭЭ (реэкспертизы), в ходе которой подтвердил нарушение в 17 оспариваемых в претензии случаях, о чем составил акт повторной МЭЭ от 02.03.2020 N 2-М.

Результаты повторной МЭЭ оформлены решением Фонда в виде приказа от 12.03.2020 N 63.

Общество не согласилось с названным решением Фонда, указав, что в ходе МЭЭ и реэкспретизы производилась проверка соответствия первичной медицинской документации сведениям об оказанной медицинской помощи, а не реестрам счетов, поэтому обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь статьями 65, 71, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 3, 4, 9, 33, 39, 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами ОМС, Общими принципами, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011, Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о том, что Фонд не доказал законность оспариваемого решения, и удовлетворил заявленное требование.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность номер полиса); сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с МКБ-10, дату начала и дату окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи (код), специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код)).

В приложении 12 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011 (далее - Методические указания), приведена форма реестра счетов.

Согласно пункту 12 Методических указаний реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.

Учитывая изложенное, суды правомерно признали, что под реестром счетов понимается документ, выполненный на бумажном носителе и содержащий исчерпывающий перечень сведений, распределенных по 19 графам. При этом данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

В силу пункта 13 части 8 статьи 33 Закона N 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Под персонифицированным учетом в сфере обязательного медицинского страхования понимается организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (статья 43 Закона N 326-ФЗ).

В целях установления единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Общие принципы).

В таблице Д1 Общих принципов приведена структура файла, передаваемого при информационном взаимодействии, в который входит несколько разделов: корневой элемент (сведения о медпомощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о законченном случае, сведения о случае, сведения о КСГ/КПГ, коэффициенты сложности лечения пациента, сведения об услуге, сведения о санкциях.

При этом файл со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, не является реестром счетов, указанным в пункте 126 Правил ОМС, и не соответствует форме, предусмотренной Методическими указаниями.

В соответствии с частью 1 статьи 65 и частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые их приняли.

Суды установили и материалами дела подтверждается, что Страховая компания при проведении МЭЭ оказанной Обществом медицинской помощи выявила несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов в 17 случаях по коду дефекта 4.6, выразившееся в несоответствии номера медицинской карты стационарного больного и сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, данным реестра счетов. Фонд в ходе реэкспертизы подтвердил наличие указанных нарушений.

Между тем, форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями, не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления на госпитализацию пациента, и о номере медицинской карты стационарного больного. Включение в реестр счетов данной информации не предусмотрено и пунктом 126 Правил ОМС.

Вмененные Обществу нарушения в виде несоответствия сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, содержатся в файле со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, в разделе "Сведения о законченном случае", о номере медицинской карты стационарного больного - в разделе "Сведения о случае", но не в разделе "Счет".

Учитывая изложенное, приняв во внимание отсутствие доказательств не оказания Обществом медицинских услуг по проверенным случаям медицинской помощи, исходя из обозначенного в письме Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 N 3539/30/2169 подхода относительно выявления кода дефекта 4.6 "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов", суды сделали правильный вывод о том, что в рассматриваемом случае Общество допустило нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности.

При таких обстоятельствах суды правомерно признали незаконным оспариваемое решение Фонда и обоснованно удовлетворили заявленное Обществом требование.

Выводы судов основаны на полном, всестороннем и объективном исследовании представленных доказательств, материалам дела не противоречат и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, не опровергают сделанные судами выводы, аналогичны доводам, которые ранее заявлялись в судах и которым дана соответствующая правовая оценка.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель освобожден от уплаты государственной пошлины, поэтому излишне уплаченная при подаче кассационной жалобы государственная пошлина в сумме 1500 рублей подлежит возврату из федерального бюджета на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 04.08.2020 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 19.10.2020 по делу N А38-2270/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл - без удовлетворения.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1500 рублей, излишне уплаченную при подаче кассационной жалобы по платежному поручению от 05.11.2020 N 155358.

Справку на возврат государственной пошлины выдать.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Е. Бердников

Судьи

О.А. Шемякина Т.В. Шутикова