Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 30 мая 2022 г. N Ф01-1252/22 по делу N А43-24790/2021

Нижний Новгород

30 мая 2022 г.

Дело N А43-24790/2021

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе судьи Новикова Ю.В.

без вызова сторон

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

общества с ограниченной ответственностью "Стелла"

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 19.01.2022

по делу N А43-24790/2021 Арбитражного суда Нижегородской области,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Стелла"

(ОГРН: 1045207241958, ИНН: 5258049313)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

(ОГРН: 1027739008440, ИНН: 7728170427),

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН: 1025203035219, ИНН 5253001734)

о взыскании 501 898 рублей 72 копеек

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Стелла" (далее - ООО "Стелла", Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", Страховая компания), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) о взыскании стоимости оказанных услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованным лицам за период с 01.01.2021 по 31.01.2021 в сумме 85 512 рублей 53 копеек, за период с 01.02.2021 по 28.02.2021 в сумме 416 386 рублей 19 копеек.

Арбитражный суд Нижегородской области решением от 22.09.2021 исковые требования удовлетворил частично: взыскал с АО "СК "СОГАЗ-Мед" в пользу ООО "Стелла" 416 386 рублей 19 копеек долга по договору от 25.01.2021 N 16-ОМС. В остальной части удовлетворения исковых требований суд отказал.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 19.01.2022 решение суда отменено, Обществу отказано в удовлетворении иска.

ООО "Стелла" не согласилось с постановлением апелляционного суда и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суд апелляционной инстанции нарушил нормы материального права и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам. По его мнению, Страховая компания обязана оплатить оказанную Обществом медицинскую помощь застрахованным лицам в спорной сумме. Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования; возможность оказания медицинской организацией бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. Решение о предоставлении дополнительных средств для оплаты сверхнормативного объема оказанной медицинской помощи или об ее отказе находится в ведении Фонда.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

Страховая компания и Фонд в отзывах на кассационную жалобу отклонили доводы Общества.

На основании части 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена судьей единолично, без вызова сторон.

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284, 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установил апелляционный суд, и это не противоречит материалам дела, 25.01.2021 между истцом и ответчиками заключен договор N 16-ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а ответчик (страховая медицинская организация) обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

В силу пункта 7.1 договора АО "СК "СОГАЗ-Мед" обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах распределенных организации (ООО "Стелла") решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации (истца) не позднее 25 числа месяца (включительно).

В январе 2021 года Общество оказало медицинские услуги на сумму 1 005 243 рубля 76 копеек (заключение медико-экономического контроля от 19.02.2021 N 2013440); в оплате 321 787 рублей 17 копеек ООО "Стелла" было отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - код нарушения 5.3.2 согласно Приложению N 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

АО "СК "СОГАЗ-Мед" фактически была оплачена сумма 588 193 рубля 04 копейки.

Неоплаченной осталась сумма 85 512 рублей 53 копейки, которая включает в себя стоимость услуг, оказанных сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи (код нарушения 5.3.2).

Истец в феврале 2021 года оказал медицинские услуги на сумму 792 906 рублей 83 копейки (заключение МЭК от 13.03.2021 N 2046767); в оплате 416 386 рублей 19 копеек ООО "Стелла" было отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - код нарушения 5.3.2.

Из заключения МЭК от 13.03.2021 N 2046550 следует, что страховой медицинской организацией была принята к оплате сумма услуг в размере 321 787 рублей 17 копеек, АО "СК "СОГАЗ-Мед" была оплачена сумма 681 457 рублей 09 копеек.

Неоплаченные 416 386 рублей 19 копеек были предъявлены сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи (код нарушения 5.3.2).

В связи с наличием недоплаты за январь - февраль 2021 года за оказанные медицинские услуги 501 898 рублей 72 копейки Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, нормами Закона N 326-ФЗ, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о наличии оснований для взыскания со Страховой компании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорном периоде, и частично удовлетворил иск.

Первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с ответчика этой суммы, в связи с чем отменил решение суда первой инстанции и отказал в удовлетворении иска.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1, 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории России в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил N 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил N 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477, пункт 122 Правил N 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции установил, что факт оказания ООО "Стелла" медицинских услуг гражданам в январе - феврале 2021 года с превышением указанных объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 416 386 рублей 19 копеек подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от 13.03.2021 N 2046767 и сторонами не оспаривается.

С учетом изложенного апелляционный суд сделал правильный вывод о том, что, поскольку Обществом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО "Стелла" отсутствовало право на истребование у Страховой Компании спорной суммы.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, апелляционный суд правомерно отказал ООО "Стелла" в удовлетворении иска о взыскании со Страховой компании стоимости спорных услуг.

Доводы заявителя направлены на переоценку установленных судом апелляционной инстанции фактических обстоятельств и представленных в дело доказательств, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции. Судом кассационной инстанции не установлены существенные нарушения судом апелляционной инстанции норм материального и (или) процессуального права, которые бы повлияли на исход дела, в том числе являющиеся безусловными основаниями для отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Кассационная жалоба заявителя не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 19.01.2022 по делу N А43-24790/2021 Арбитражного суда Нижегородской области оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Стелла" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы отнести на общество с ограниченной ответственностью "Стелла".

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и обжалованию не подлежит.

Судья

Ю.В. Новиков