Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 22 июня 2022 г. N Ф01-2835/22 по делу N А43-30202/2021

Нижний Новгород

22 июня 2022 г.

Дело N А43-30202/2021

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе судьи Шемякиной О.А.,

без вызова сторон

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр"

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 11.03.2022

по делу N А43-30202/2021

по иску общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр"

(ИНН: 5258029606, ОГРН: 1025202616482)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование"

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

о взыскании 111 379 рублей,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области

(ИНН: 5253001734, ОГРН: 1025203035219),

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (далее - ООО "Женский Центр") обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС") о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС в размере 111 379 рублей за май 2021 года.

На основании части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в порядке упрощенного производства.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Нижегородской области суда от 10.12.2021 иск удовлетворен.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 11.03.2022 решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении иска отказано.

ООО "Женский Центр" не согласилось с постановлением апелляционного суда и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суд апелляционной инстанции неправильно применил нормы материального права и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. ООО "Женский Центр" настаивает на том, что страховая медицинская организация обязана оплатить оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в спорной сумме, поскольку, осуществляя деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, оно не вправе было отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования; возможность оказания медицинской организацией бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не поставлена в зависимость от запланированного общего объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

ООО "Капитал МС" и Фонд в отзывах на кассационную жалобу не согласились с доводами ООО "Женский Центр", указав на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена без вызова сторон.

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284, 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, ООО "Женский Центр" (организация), ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация) и Фонд заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС, в пункте 5.1 которого предусмотрено право организации получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 данного договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7.1 договора на страховую медицинскую организацию возложена обязанность оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

ООО "Женский Центр" в мае 2021 года оказало медицинскую помощь по системе обязательного медицинского страхования, предъявив ООО "Капитал Медицинское страхование" к оплате сумму согласно заключениям и актам медико-экономического контроля: от 14.07.2021 N 2307492 в размере 616 421 рубля 36 копеек (в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи на сумму 71 954 рубля 19 копеек); от 14.07.2021 N 2307491 в размере 193 171 рубля (в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи на сумму 39 424 рубля 31 копейка).

ООО "Капитал МС" оплатило медицинские услуги частично (677 324 рубля 85 копеек), в связи с этим ООО "Женский Центр" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 309, 310, 430, 779 (пункт 1), 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 3, 20, 26 (пункт 2), 37, 38 (пункты 1, 6, 9), 39 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), статьями 11, 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), пунктами 110, 112, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, пунктом 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о наличии оснований для взыскания задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорном периоде, и удовлетворил иск.

Первый арбитражный апелляционный суд, руководствуясь статьями 38 (часть 14), 40 (части 1 и 2) Федерального закона N 326-ФЗ, пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), пришел к выводу о том, что у ООО "Женский Центр" отсутствовало право на истребование у ООО "Капитал МС" спорной суммы, отменил решение суда первой инстанции и отказал в удовлетворении иска.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена в части 2 статьи 19 Федерального закона N 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорном периоде) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100 процентов суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил N 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку N 36 предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил N 108н предусмотрено применение санкции в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил N 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477, пункт 122 Правил N 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в объеме, превышающем объемы предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции установил, и истец не оспаривает, что в спорном периоде (май 2021 года) ООО "Женский центр" оказало медицинские услуги застрахованным лицам в объеме, превышающем установленный объем, на 111 379 рублей.

Судом также установлено, и материалам дела не противоречит, что ООО "Женский центр" согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи; решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области не обжаловало; правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалось.

Доказательств обратного в материалах дела не имеется.

При этом со стороны ООО "Капитал МС" обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС исполнены надлежащим образом; оказанная ООО "Женский центр" медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена (данные обстоятельства лицами, участвующими в деле, не оспариваются).

С учетом изложенного апелляционный суд пришел к верному выводу об отсутствии у ООО "Женский центр" правовых оснований для истребования со страховой медицинской организации спорной суммы и обоснованно отказал в удовлетворении иска.

Нормы материального права применены судом апелляционной инстанции правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены обжалуемого судебного акта.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 11.03.2022 по делу N А43-30202/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью "Женский Центр".

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и дальнейшему обжалованию не подлежит.

Судья

О.А. Шемякина