Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 11 июля 2022 г. N Ф01-2985/22 по делу N А43-41290/2020

Нижний Новгород

11 июля 2022 г.

Дело N А43-41290/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 06.07.2022.

Постановление изготовлено в полном объеме 11.07.2022.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Когута Д.В., Новикова Ю.В.,

при участии представителей

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование":

Горячевой Ю.Г. (доверенность от 10.01.2022 N 03/22),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской

области: Родионовой О.А. (доверенность от 10.01.2022 N 5)

рассмотрел в судебном заседании кассационные жалобы

общества с ограниченной ответственностью "Стоматолог" и

общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование"

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 15.03.2022

по делу N А43-41290/2020

по иску общества с ограниченной ответственностью "Стоматолог"

(ИНН: 5260070672, ОГРН: 1025203026474)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование"

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

о взыскании 167 928 рублей 15 копеек,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области,

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Стоматолог" (далее - ООО "Стоматолог", медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС", страховая медицинская организация) о взыскании 167 248 рублей 07 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 N 141/2020 за октябрь 2020 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 12.10.2021 иск удовлетворен.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 15.03.2022 решение суда отменено, иск удовлетворен частично: с ООО "Капитал МС" в пользу ООО "Стоматолог" взысканы 107 860 рублей 15 копеек задолженности; в удовлетворении остальной части иска отказано.

ООО "Стоматолог" и ООО "Капитал МС" не согласились с постановлением суда апелляционной инстанции и обратились в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационными жалобами.

ООО "Стоматолог" считает, что суд апелляционной инстанции неправильно применил положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н. По его мнению, страховая медицинская организация обязана в полном объеме оплатить оказанную истцом медицинскую помощь застрахованным лицам в сумме 60 068 рублей. Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования; возможность оказания медицинской организацией бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. При превышении объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана обратиться в Фонд за предоставлением целевых средств.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

ООО "Капитал МС" и Фонд в отзывах, а также их представители в судебном заседании отклонили доводы жалобы ООО "Стоматолог".

По мнению ООО "Капитал МС", у суда отсутствовали правовые основания для удовлетворения требования истца о взыскании 107 860 рублей 15 копеек задолженности. Указанная сумма, как утверждает заявитель, оплачена страховой медицинской организацией за счет ранее перечисленных авансов в 2020 году; у медицинской организации имелся неиспользованный остаток целевых денежных средств на оплату медицинской помощи в общей сумме 325 681 рубль 07 копеек.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе и поддержана представителем в судебном заседании.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и представитель в судебном заседании поддержали доводы ООО "Капитал МС".

ООО "Стоматолог", надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не обеспечило явку представителя в судебное заседание, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения жалобы в его отсутствие.

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установил суд, ООО "Стоматолог" (организация) и ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация) заключили договор от 30.12.2019 N 141/2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктом 1 которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных счетов и реестров, до 15 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.2 договора страховая медицинская организация обязуется до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование в расчетном месяце, полученной от организации.

ООО "Стоматолог" в октябре 2020 года оказало медицинскую помощь по системе обязательного медицинского страхования на общую сумму 167 248 рублей 07 копеек, в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи - 60 068 рублей, что отражено в акте медико-экономического контроля от 12.11.2020 N 520236/123747.

Отказ ООО "Капитал МС" от оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами объемов медицинской помощи, согласованных договором, послужил основанием для обращения ООО "Стоматолог" в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 309, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 3, 14, 20, 36 - 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьями 11, 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с ООО "Капитал МС" задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорном периоде, и удовлетворил иск.

Первый арбитражный апелляционный суд, дополнительно руководствуясь статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, отменил решение суда в части удовлетворения требования о взыскании 60 068 рублей. Суд исходил из того, что у ООО "Стоматолог" отсутствовали правовые основания для истребования с ответчика оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации.

Рассмотрев кассационные жалобы, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для их удовлетворения.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100 процентов суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил N 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил N 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477, пункт 122 Правил N 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции установил, и истец не оспаривает данное фактическое обстоятельство, что в октябре 2020 года ООО "Стоматолог" оказало медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 60 068 рублей сверх установленного объема.

При этом в рамках рассмотрения данного спора установлено, что ООО "Стоматолог" обращалось в Фонд с заявлениями о выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области приняты решения от 30.10.2020 N 15 об увеличении объемов стоматологической медицинской помощи на 343 СТГ (установив годовые объемы стоматологической медицинской помощи по посещениям с профилактической целью в количестве 2672 СТГ); от 30.11.2020 N 17 об утверждении объемов стоматологической медицинской помощи (по посещениям с профилактической целью в количестве 2880 СТГ, по обращениям в связи с заболеваниями в количестве 324 СТГ, по неотложной стоматологической помощи в количестве 18 СТГ) и от 30.12.2020 N 19 об утверждении объемов стоматологической медицинской помощи (по посещениям с профилактической целью в количестве 2913 СТГ, по обращениям в связи с заболеваниями в количестве 324 СТГ, по неотложной стоматологической помощи в количестве 18 СТГ).

Данные решения Комиссии в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерными не признаны. Доказательств принятия иных решений в части внесения изменений в объемы стоматологической медицинской помощи ООО "Стоматолог" в четвертом квартале 2020 года не представлено.

На основании изложенного суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии у медицинской организации правовых оснований для истребования с ООО "Капитал МС" 60 068 рублей возмещения стоимости услуг, оказанных сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Доводы ООО "Стоматолог" об обратном основаны на неправильном толковании положений Закона N 326-ФЗ, Порядка N 36 и Правил N 108н.

Ссылку ООО "Капитал МС" на то, что принятая по акту медико-экономического контроля от 12.11.2020 N 520236/123747 сумма в размере 107 860 рублей 15 копеек оплачена медицинской организации за счет ранее перечисленных авансов в 2020 году, суд апелляционной инстанции отклонил.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи и приняв во внимание условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 N 141/2020 (пункты 4.1, 4.2), суд апелляционной инстанции установил, что сторонами согласован конкретный отчетный период, в который медицинская организация обязуется перечислить авансовые платежи, - месяц.

Доказательства, свидетельствующие о перечислении авансового платежа в сумме 107 860 рублей 15 копеек за расчетный период - октябрь 2020 года, в материалы дела не представлены.

Довод о том, что у ООО "Стоматолог" образовалась задолженность перед ответчиком в виде неиспользованного остатка целевых средств в размере 325 681 рубля 07 копеек, также отклонен как не подтвержденный материалами дела.

С учетом изложенного суд правомерно удовлетворил требование медицинской организации о взыскании 107 860 рублей 15 копеек задолженности.

Первый арбитражный апелляционный суд правильно применил нормы материального права и не допустил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта.

Кассационные жалобы не подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационных жалоб, подлежат отнесению на заявителей.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 15.03.2022 по делу N А43-41290/2020 оставить без изменения, кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью "Стоматолог" и общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационных жалоб, отнести на общество с ограниченной ответственностью "Стоматолог" и общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование".

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Е. Бердников

Судьи

Д.В. Когут Ю.В. Новиков