Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25 июля 2022 г. N Ф01-3440/22 по делу N А11-6854/2021

Нижний Новгород

25 июля 2022 г.

Дело N А11-6854/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 19.07.2022.

Постановление изготовлено в полном объеме 25.07.2022.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Когута Д.В., Шутиковой Т.В.,

при участии представителя

от третьего лица: Коптевой П.А. (доверенность от 27.12.2021)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области

"Областной клинический онкологический диспансер"

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 21.03.2022

по делу N А11-6854/2021

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения

Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер"

(ИНН: 3329009147, ОГРН: 1033302003833)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН: 5256048032, ОГРН: 1045207042528)

о взыскании 7 112 152 рублей 03 копеек,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области,

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", Общество) о взыскании 6 793 697 рублей 46 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 04/13-ИГС-М за услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за декабрь 2019 года, 318 454 рублей 57 копеек пеней за период с 21.01.2020 по 01.09.2020, с последующим их начислением с 02.09.2020, исходя из одной трехсотой действующей на момент оплаты задолженности ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, по день фактического исполнения обязательства.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 16.09.2021 иск удовлетворен.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 21.03.2022 решение суда отменено, в удовлетворении иска отказано.

Учреждение не согласилось с постановлением суда апелляционной инстанции и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суд апелляционной инстанции неправильно применил нормы материального права и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам. По его мнению, страховая медицинская организация обязана в полном объеме оплатить оказанную истцом медицинскую помощь застрахованным лицам в сумме 6 793 697 рублей 46 копеек. Факт оказания Учреждением медицинской помощи на спорную сумму подтвержден материалами дела и ответчиком не опровергнут; претензий по качеству, срокам и порядку оказания медицинской помощи Общество не предъявило. Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

Общество и Фонд в отзывах на кассационную жалобу, а также представитель Фонда в судебном заседании отклонили доводы Учреждения.

Учреждение и Общество заявили ходатайства о рассмотрении кассационной жалобы без участия представителей.

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Учреждение (медицинская организация) и Общество (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 04/13-ИГС-М, по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Учреждение в декабре 2019 года оказало медицинскую помощь по системе обязательного медицинского страхования на общую сумму 34 868 334 рубля 91 копейка, в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи - 6 793 697 рублей 46 копеек, что отражено в акте медико-экономического контроля от 09.01.2020 N 75473 (26).

Отказ ООО "СК "Ингосстрах-М" от оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам сверх объемов медицинской помощи, согласованных договором, послужил основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 309, 329, 330, 401, 406, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 3, 4, 9, 15, 20, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьями 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, Арбитражный суд Владимирской области пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с Общества задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорном периоде, и удовлетворил иск.

Первый арбитражный апелляционный суд, дополнительно руководствуясь статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", отменил решение суда и отказал в удовлетворении иска. Суд исходил из того, что у Учреждения отсутствовали правовые основания для истребования с ответчика оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100 процентов суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил N 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил N 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477, пункт 122 Правил N 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции установил, и истец не оспаривает данное фактическое обстоятельство, что в декабре 2019 года Учреждение оказало медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 6 793 697 рублей 46 копеек сверх установленного объема.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи, учитывая при этом, что Учреждение согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи; решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области в установленном порядке истцом не обжаловано и неправомерным не признано; Учреждение не воспользовалось правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации; со стороны Общества обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 04/13-ИГС-М выполнены надлежащим образом; оказанная Учреждением медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена, суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии у медицинской организации правовых оснований для истребования у Общества 6 793 697 рублей 46 копеек возмещения стоимости услуг, оказанных сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Доводы Учреждения об обратном основаны на неправильном толковании положений Закона N 326-ФЗ, Порядка N 36 и Правил N 108н.

Первый арбитражный апелляционный суд правильно применил нормы материального права и не допустил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационных жалоб, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 21.03.2022 по делу N А11-6854/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер".

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Е. Бердников

Судьи

Д.В. Когут Т.В. Шутикова