Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 27 октября 2022 г. N Ф01-4860/22 по делу N А43-36010/2021

Нижний Новгород

27 октября 2022 г.

Дело N А43-36010/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 24.10.2022.

Постановление изготовлено в полном объеме 27.10.2022.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Шемякиной О.А.

при участии представителей

от заявителя: Черноусовой Е.П. (доверенность от 07.09.2022 N 30), от заинтересованного лица: Каблова А.Н. (доверенность от 10.01.2022 N 3), от третьего лица: Горячевой Ю.Г. (доверенность от 10.01.2022 N 03/22)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области

"Городская поликлиника N 50 Приокского района г. Нижнего Новгорода"

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 09.03.2022 и на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 01.06.2022

по делу N А43-36010/2021

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника N 50 Приокского района г. Нижнего Новгорода"

(ИНН: 5261023072, ОГРН: 1025203579411)

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного

медицинского страхования Нижегородской области,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -

общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование"

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481),

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника N 50 Приокского района г. Нижнего Новгорода" (далее - Учреждение, Поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) от 18.10.2021 N 74 (в части нарушения по коду 4.1).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС").

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 09.03.2022 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 01.06.2022 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Учреждение не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По мнению Учреждения, обязанность по предоставлению документации выполнена им в полном объеме; местом предоставления медицинской документации является место оказания медицинской помощи; применение к медицинской организации финансовой санкции в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; в данном случае факт оказания медицинской помощи гражданам не оспаривается ни Фондом, ни ООО "Капитал "МС". Учреждение просит освободить его от уплаты штрафа ввиду наличия смягчающих ответственность обстоятельств.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании возразили относительно приведенных в ней доводов, просили оставить жалобу без удовлетворения.

ООО "Капитал МС" в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании не согласились с приведенной в ней позицией, указав на законность принятых судебных актов.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение кассационной жалобы откладывалось на 24.10.2022.

Определением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 24.10.2022 в порядке, установленном в статье 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, произведена замена судьи Когута Д.В.на судью Бердникова О.Е. Рассмотрение кассационной жалобы после изменения состава суда начато с самого начала.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, Фонд, ООО "Капитал МС" и Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 25.01.2021 N 19-ОМС, по условиям которого Учреждение обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ООО "Капитал МС" обязуется оплатить оказанную застрахованному в ООО "Капитал МС" лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктами 7, 7.1 договора ООО "Капитал МС" обязано оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в ООО "Капитал МС" лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Закона, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В пунктах 7, 7.3 договора определено, что ООО "Капитал МС" обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В рамках реализации указанных полномочий ООО "Капитал МС" в период с 15.04.2021 по 30.04.2021 провело плановую тематическую экспертизу качества случаев оказания медицинской помощи за 2020 год, в ходе которой выявило нарушение по коду дефекта 4.1 "Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин".

По итогам экспертизы ООО "Капитал МС" составило акты экспертизы качества медицинской помощи от 14.05.2021 N 001-к/т-33331-12/20Д, 001-к/т-33324-12/20Д.

Не согласившись с результатом проведенной ООО "Капитал МС" экспертизы, Поликлиника направила в Фонд претензию, по результатам рассмотрения которой Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи (заключение от 11.10.2021 N 74) и принял решение от 18.10.2021 N 74, в котором подтвердил правомерность применения страховой медицинской организацией к Учреждению ответственности по коду нарушения 4.1 по девяти случаям оказания медицинской помощи в виде уменьшения финансирования и взыскания штрафа.

Не согласившись с указанным решением Фонда, Поликлиника обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

Руководствуясь статьями 3, 4, 34, 37, 39, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию действующий на день оказания медицинских услуг, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, Арбитражный суд Нижегородской области отказал в удовлетворении заявленного требования. Суд признал доказанным факт допущенного Учреждением нарушения по коду дефекта 4.1 (непредставление медицинских документов при оказании медицинской помощи).

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию действующий на день оказания медицинских услуг" (далее - Порядок N 36), действовавший в период проверки.

В соответствии с пунктом 72 Порядка N 36 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет, специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Согласно пункту 73 Порядка N 36 медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую ими информацию.

На территории Нижегородской области действует Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020 (далее - Тарифное соглашение), заключенное в соответствии с требованиями статьи 30 Закона N 326-ФЗ, которое устанавливает, в том числе, ответственность медицинских организаций.

Согласно разделу 4 "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации" приложения N 34 Тарифного соглашения код дефекта 4.1 предусматривает применение к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения финансирования (коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи - 1,0) и штрафных санкций (коэффициент для определения размера штрафа - 1,0).

В пункте 85 Порядка N 36 предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. К нарушениям при оказании медицинской помощи относится, в том числе, отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации.

Согласно части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действующей в спорном периоде) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Учитывая изложенное, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В силу части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в деле доказательства суд оценивает во взаимосвязи и совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании.

Суды установили и материалами дела подтверждается, что в нарушение пунктов 72 и 73 Порядка N 36 Поликлиника в течение 14 рабочих дней не представила страховой медицинской организации (ООО "Капитал МС") в полном объеме первичную медицинскую документацию и не указала объективных причин, препятствующих представлению данной документации для проведения экспертных мероприятий.

Оценив имеющиеся в деле доказательства, приняв во внимание, что Учреждение не представило медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания застрахованным лицам медицинской помощи по 9 случаям, суды пришли к выводу о том, что выявленные нарушения по коду дефекта 4.1 в данном случае связаны с неоказанием медицинской помощи.

С учетом изложенного суды правомерно отказали Учреждению в удовлетворении заявленного требования о признании недействительным решения Фонда от 18.10.2021 N 74 в части применение финансовых санкций в виде уменьшения финансирования и начисления штрафа по коду 4.1.

Оснований для снижения размера финансовых санкций суды не установили.

Выводы судов основаны на полном, всестороннем и объективном исследовании фактических обстоятельств и имеющихся в деле доказательств, не противоречат им и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 09.03.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 01.06.2022 по делу N А43-36010/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника N 50 Приокского района г. Нижнего Новгорода" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на заявителя.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

О.Е. Бердников О.А. Шемякина