Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 20 октября 2023 г. N Ф01-6960/23 по делу N А11-2170/2023

г. Нижний Новгород

20 октября 2023 г.

Дело N А11-2170/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 18.10.2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 20.10.2023 г.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.В.,

судей Бердникова О.Е., Шутиковой Т.В.,

при участии представителей от заинтересованного лица: Карасевой Ю.И. (доверенность от 25.07.2023), Литвиновой Н.С. (доверенность от 21.02.2023)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области на решение Арбитражного суда Владимирской области от 02.06.2023 и на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 18.08.2023 по делу N А11-2170/2023

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" (ИНН: 3304020491, ОГРН: 1103304001503)

о признании незаконным решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области, выраженного в протоколе от 30.11.2022,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М",

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" (далее - Учреждение, Больница) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании незаконным решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - Фонд, ТФ ОМС), выраженного в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 30.11.2022. Одновременно заявитель просил суд обязать Фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Больницы.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", страховая организация).

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 02.06.2023 заявленные требования удовлетворены. Одновременно суд обязал Фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 18.08.2023 решение суда оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права, сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам и представленным в материалы дела доказательствам. По его мнению, ТФ ОМС рассмотрел претензию Учреждения в соответствии с требованиями действующего законодательства; проведение реэкспертизы не является обязательным при рассмотрении Фондом претензии медицинской организации. В рассматриваемом случае нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля выявлено не было.

Подробно доводы Фонда изложены в кассационной жалобе и поддержаны его представителями в судебном заседании.

Больница в письменном отзыве отклонила доводы заявителя, указав на законность обжалуемых судебных актов.

Учреждение и ООО "СК "Ингосстрах-М", надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не обеспечили явку представителей в судебное заседание.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, Больница и ООО "СК "Ингосстрах-М" заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в силу пункта 4.3 которого страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым ФФОМС.

В результате проведения медико-экономической экспертизы представленных Учреждением реестров страховая организация составила акты медико-экономической экспертизы от 13.10.2022 N 38993/3 и N 38993/5 с применением кода дефекта 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи).

Общий размер не подлежащих оплате денежных средств за оказанную медицинскую помощь составил 4611,45 рубля.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, Учреждение направило в адрес страховой организации протокол разногласий от 16.11.2022.

Письмом от 17.11.2022 N 2531 страховая организация сообщила Учреждению, что акты медико-экономической экспертизы от 13.10.2022 N 38993/3 и N 38993/5 оставлены без изменения.

Учреждение, не согласившись с применением указанного кода дефекта, 30.11.2022 направило в ТФ ОМС претензию по результатам проведенной страховой организацией медико-экономической экспертизы.

Установив, что со стороны медицинской организации имеются нарушения пункта 2.16 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, ТФ ОМС пришел к выводу, что претензия Больницы не подлежит рассмотрению, и сопроводительным письмом от 02.12.2022 N КБ-03-1882 направил в адрес заявителя протокол от 30.11.2022 заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов качества и условий предоставления медицинской помощи с соответствующим выводом.

Учреждение посчитало, что решение Фонда не соответствует действующему законодательству и нарушает его права и законные интересы, и обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования и исходил из того, что Фонд не доказал законность оспариваемого решения.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел для ее правовых оснований удовлетворения.

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В части 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

На основании пункта 69 Порядка N 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

В силу пункта 71.1 Порядка N 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка N 231н).

Суды установили и не оспаривается сторонами, что в данном случае Учреждением соблюден порядок урегулирования разногласий со страховой организацией.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (пункт 1 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (пункт 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 83 Порядка N 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

На основании пункта 84 Порядка N 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Суды установили, и материалам дела не противоречит, что в соответствии с приведенными нормами права 30.11.2022 Больница обратилась в Фонд с жалобой, в которой указала на несогласие с результатами медико-экономической экспертизы, приложив протокол разногласий от 16.11.2022 с обоснованием возражений относительно результатов медико-экономической экспертизы, проведенной страховой организацией.

В оспариваемом решении Фонд сослался на пункт 6 собственного приказа (ТФ ОМС ВО от 26.08.2021 N 216), в соответствии с которым претензии по заключениям специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи СМО по пунктам 2.12 (непредставление первичной медицинской документации) и 2.16 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) не рассматриваются.

Суды верно указали, что подача Учреждением претензии в силу Федерального закона N 326-ФЗ является основанием для проведения Фондом повторного экспертного исследования и объективной оценки сложившейся ситуации, вместе с тем фактически Фонд возвратил указанную претензию без рассмотрения.

Согласно пункту 45 Порядка N 231н Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка N 231н).

На основании пункта 49 Порядка N 231н реэкспертиза проводится в случаях: 1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; 2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Следовательно, механизм повторной экспертизы /реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Учитывая соблюдение Учреждением последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, суды сделали правильный вывод о том, что у Фонда как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения повторного экспертного исследования/реэкспертизы на основании подпункта 1 пункта 49, пункта 83 Порядка N 231н.

Вместе с тем в нарушение указанных норм Фонд не организовал проведение экспертного исследования, и не принял решение по результатам соответствующего исследования.

Суды верно указали, что протокол от 30.11.2022 не может заменить такое исследование и решение по нему.

Действиями ТФ ОМС фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке. Нарушение прав и интересов Учреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении Фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.

Исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды пришли к выводу о том, что оспариваемое решение ТФ ОМС не соответствует требованиям Федерального закона N 326-ФЗ и Порядка N 231н, нарушает права и законные интересы Учреждения, в связи с чем правомерно удовлетворили заявленные требования.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для непринятия которой у суда кассационной инстанции отсутствуют. Данные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых ими доказательств, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 02.06.2023 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 18.08.2023 по делу N А11-2170/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Л.В. Соколова

Судьи

О.Е. Бердников Т.В. Шутикова