Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 15 апреля 2024 г. N Ф01-1133/24 по делу N А29-8096/2023

Нижний Новгород

15 апреля 2024 г.

Дело N А29-8096/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 09.04.2024.

Постановление изготовлено в полном объеме 15.04.2024.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Соколовой Л.В., Шутиковой Т.В.,

при участии представителей

от истца: Мальцева А.А. (доверенность от 29.05.2023),

от ответчика: Распоповой Е.Л. (доверенность от 21.08.2023),

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

общества с ограниченной ответственностью "Инномед"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 22.09.2023 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 14.12.2023

по делу N А29-8096/2023

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Инномед"

(ИНН: 2901304696, ОГРН: 1212900001280)

о признании недействительными заключений государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" от 06.04.2023 N 111, от 14.04.2023 N 112,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области,

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Инномед" (далее - ООО "Инномед", Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о признании недействительными заключений государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Фонд) от 06.04.2023 N 111, от 14.04.2023 N 112, а также решения, формализованного в письме от 26.04.2023 N 03-56/1995.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 22.09.2023 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 14.12.2023 решение суда оставлено без изменения.

ООО "Инномед" не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили нормы материального и процессуального права, а также сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, у Фонда отсутствовали основания для отказа в оплате медицинских услуг. Суды не учли, что в ряде спорных случаев медицинская помощь оказывалась застрахованным лицам по направлениям, выданным медицинскими организациями. В этой связи Общество считает, что судам следовало привлечь данные медицинские организации к участию в деле. Кроме того, суды не дали оценку доводу Общества о неправомерном применении Фондом кода нарушения (дефекта) 1.4.4 "некорректное заполнением полей реестра счета".

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе и поддержана представителем в судебном заседании.

Фонд Республики Коми в отзыве на кассационную жалобу и представитель в судебном заседании отклонили доводы Общества.

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области отзыв на кассационную жалобу не представил в суд округа; надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения жалобы, явку представителя в судебное заседание не обеспечил.

В соответствии со статьей 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Коми.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Общество, Фонд и страховые медицинские организации (ООО "Капитал Медицинское Страхование", АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") заключили договор от 29.12.2022 N 110186/2023 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1.1 договора Общество обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 1.2 договора Общество обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В пункте 6.1 договора установлено, что Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Обществом застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Общества.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 14 договора).

В марте 2023 года Общество оказало медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным на территории другого субъекта (Архангельская область), на сумму 11 111 579 рублей 54 копейки и направило в Фонд счет на оплату от 31.03.2023 N 2.

По результатам медико-экономического контроля счета N 2 Фонд направил Обществу заключение от 06.04.2023 N 111 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи (код нарушения (дефекта) 1.4.4 "некорректное заполнением полей реестра счета").

Общество направило в Фонд протокол разногласий от 13.04.2023 N 1 на результаты проведенного контроля, счет N 3 и повторные реестры счетов, которые по своему содержанию были идентичны ранее направленным документам.

Фонд повторно провел медико-экономический контроль и составил по его результатам заключение от 14.04.2023 N 112 об отказе в оплате медицинской помощи.

В ответ на протокол разногласий Фонд Республики Коми направил Обществу письмо от 26.04.2023 N 03-56/1995 с мотивированным обоснованием отклонения реестров счетов.

ООО "Инномед" не согласилось с заключениями Фонда от 06.04.2023 N 111, от 14.04.2023 N 112 и решением, формализованным в письме от 26.04.2023 N 03-56/1995, и обратился в арбитражный суд с заявлением о признании их недействительными.

Руководствуясь статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 34, 37, 39, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, Арбитражный суд Республики Коми пришел к выводу о том, что у Фонда отсутствовали основания для выплаты Обществу возмещения за оказание медицинской помощи на территории иного субъекта и отказал в удовлетворении заявления.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена в части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), согласно которой каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется: 1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; 2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок N 231н).

Как следует из пункта 9 Порядка N 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится: федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию (пункт 10 Порядка N 231н).

Согласно пункту 12 Порядка N 231н выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В пункте 13 Порядка N 231н установлено, что результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для: 1) применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку; 2) проведения Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля (пункт 71.1 Порядка N 231н).

В случае получения территориальным фондом/Федеральным фондом от медицинской организации в соответствии с пунктом 71.1 настоящего Порядка протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль. Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном настоящим Порядком для результатов медико-экономического контроля (пункт 13.1 Порядка N 231н).

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд могут привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи (пункт 71.4 Порядка N 231н).

Согласно статье 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

На основании части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суды установили, и материалам дела не противоречит, что ООО "Инномед" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Коми в 2023 году, при этом Общество расположено в Архангельской области (город Архангельск, проспект Советских космонавтов, дом 57, офис 204) и имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности, которая дает право осуществлять лицензируемый вид деятельности только по указанному выше адресу.

Обязательства Общества, установленные в договоре от 29.12.2022 N 110186/2023, возникают в случаях оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Республики Коми (пункт 1.1 договора), либо в случаях оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории иного субъекта Российской Федерации, но находящимся на территории Республики Коми (пункт 1.2 договора). Таким образом, в обоих случаях медицинская помощь должна оказываться на территории Республики Коми.

Вместе с тем в рассматриваемом случае медицинская помощь, счета на оплату которой выставило Общество, оказывалась на территории Архангельской области лицам, также застрахованным в Архангельской области.

При таких обстоятельствах суды пришли к правильному выводу об отсутствии у Фонда оснований оплачивать спорные счета Общества. В удовлетворении заявленного требования отказано правомерно.

Довод заявителя о неправомерном отказе суда первой инстанции в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в деле медицинских организаций, которые выдавали направления на лечение по случаям оказания медицинской помощи, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, не принимается судом округа. Из обжалуемых судебных актов не следует, что они содержат выводы о правах и обязанностях данных медицинских организаций либо могут повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон спора, что исключает необходимость привлечения этих лиц к участию в настоящем деле.

Ссылка Общества на неправомерное применение Фондом кода нарушения (дефекта) 1.4.4 не опровергает итоговые выводы судов об отсутствии оснований для оплаты выставленных счетов.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основанием для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы, связанные с уплатой государственной пошлины с кассационной жалобы, относятся на заявителя. Излишне уплаченная за рассмотрение кассационной жалобы государственная пошлина в сумме 1500 рублей подлежит возврату Обществу на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 22.09.2023 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 14.12.2023 по делу N А29-8096/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Инномед" - без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Инномед" из федерального бюджета государственную пошлину с кассационной жалобы в сумме 1500 рублей, излишне уплаченную по платежному поручению от 07.02.2024 N 1464.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Е. Бердников

Судьи

Л.В. Соколова Т.В. Шутикова