Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 21 ноября 2023 г. N Ф01-6871/23 по делу N А82-11771/2022

Нижний Новгород

21 ноября 2023 г.

Дело N А82-11771/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 14.11.2023.

Постановление изготовлено в полном объеме 21.11.2023.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.В.,

судей Шемякиной О.А., Шутиковой Т.В.,

при участии представителей

от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница": Сергеева А.Н. (доверенность от 11.08.2021),

от Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области: Рожковой Л.Л. (доверенность от 05.09.2023),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области: Сазоновой Г.А. (доверенность от 23.12.2022),

рассмотрел в судебном заседании кассационные жалобы

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области и

Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 17.04.2023 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 14.07.2023

по делу N А82-11771/2022

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница"

(ОГРН: 1027600845117; ИНН: 7606028790)

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, а также к Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области (ОГРН: 1027600695220; ИНН: 7604044726)

о признании частично незаконным решения,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области,

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (далее - Больница, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с заявлением о признании оформленного протоколом от 30.12.2019 N 17 решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Комиссия) незаконным в части корректировки установленных для Больницы на 2019 год объемов оказания медицинской помощи в дневном стационаре, а также об обязании устранить нарушение прав Учреждения путем принятия решения об увеличении объемов оказания медицинской помощи в дневном стационаре на 94 страховых случая.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 17.04.2023 заявленные требования удовлетворены.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 14.07.2023 решение суда оставлено без изменения.

Комиссия не согласилась с принятыми судебными актами и обратилась в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды первой и апелляционной инстанций неправильно применили нормы материального и процессуального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. По его мнению, распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, является исключительной компетенцией Комиссии. Больница не представила в материалы дела доказательств, свидетельствующих о нарушении Комиссией положений действующего законодательства при распределении и перераспределении объема финансового обеспечения. Заявитель полагает, что оспариваемым решением не нарушаются права и законные интересы Учреждения.

Подробно позиция Комиссии изложена в кассационной жалобе и поддержана ее представителем в судебном заседании.

Территориальный фонд обратился в суд округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить принятые по настоящему делу судебные акты.

Заявитель указывает, что в силу части 11 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда. Сумма денежных средств, направляемых на исполнение Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи, ограничена бюджетом Территориального фонда; доходы и расходы последнего на 2019 год утверждены Законом Ярославской области от 20.12.2018 N 81-з "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, а отчет об исполнении бюджета Фонда за 2019 год утвержден Законом Ярославской области от 08.07.2020 N 47-з "Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2019 год", в связи с чем возможность внесения в бюджет Территориального фонда соответствующих изменений отсутствует.

Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Учреждение в письменных отзывах на кассационные жалобы и его представитель в судебном заседании отклонили доводы заявителя, указав на законность и обоснованность принятых судебных актов.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание откладывалось с 17.10.2023 до 14.11.2023.

В соответствии со статьей 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Ярославской области.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, 19.12.2019 Комиссия установила Больнице объемы оказания медицинской помощи в дневном стационаре (далее - объемы) в количестве 7 412 случаев лечения (приложение N 2 к протоколу заседания Комиссии от 19.12.2019 N 16), в связи с чем при оказании медицинской помощи Больница исходила из названных объемов.

30.12.2019 Комиссия приняла решение об уменьшении объемов до 7 046 случаев лечения (приложение N 2 к протоколу заседания Комиссии от 30.12.2019 N 17).

В связи с этим Страховая компания отказала в оплате медицинской помощи (94 случая лечения на общую сумму 11 553 179 рублей 60 копеек), оказанной Больницей сверх объемов, которые были определены решением Комиссии от 30.12.2019.

Не согласившись с решением Комиссии от 30.12.2019 в части корректировки установленных для Больницы на 2019 год объемов оказания медицинской помощи в дневном стационаре, Учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Руководствуясь положениями Федеральных законов от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования.

Апелляционный суд оставил решение суда без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа пришел к следующим выводам.

Согласно части 4 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принимаемые арбитражным судом решения, постановления должны быть законными, обоснованными и мотивированными.

Это достигается, в том числе, выполнением лицами, участвующими в деле, обязанностей по доказыванию обстоятельств, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений (статьи 8, 9 и 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), а также выполнением арбитражным судом обязанности по оценке представленных доказательств и разрешению прочих вопросов, касающихся существа спора (статьи 71, 168 - 175, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Данная позиция изложена в пункте 17 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 2 (2018), утвержденного его Президиумом 04.07.2018.

Решение является обоснованным, если имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании, а также когда решение содержит исчерпывающие выводы, вытекающие из установленных фактов (пункт 3 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19.12.2003 N 23 "О судебном решении").

В частности, в силу статьи 170 (пункта 2 части 4) Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в мотивировочной части решения должны быть указаны доказательства, на которых основаны выводы суда об обстоятельствах дела, доводы в пользу принятого решения. Также в ней должны быть отражены мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства, принял или отклонил приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы лиц, участвующих в деле. Аналогичные требования предъявлены названным кодексом к решению, принимаемому в порядке упрощенного производства (часть 1 статьи 226) и постановлению суда апелляционной инстанции (пункт 12 части 2 статьи 271).

В статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указано, что арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств; суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Результаты оценки доказательств суд отражает в судебном акте, содержащем мотивы принятия или отказа в принятии доказательств, представленных лицами, участвующими в деле, в обоснование своих требований и возражений.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулирует Закон N 326-ФЗ, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение) содержится в Приложении N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

Согласно Положению комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения.

На основании пункта 8.1 Положения распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

В соответствии с пунктом 9 Положения при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

В пункте 11 Положения определено, что распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

8) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).

При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Признавая незаконным оформленного протоколом от 30.12.2019 N 17 решения Комиссии в части корректировки установленных для Больницы на 2019 год объемов оказания медицинской помощи в дневном стационаре, суд первой инстанции сослался на нарушение Комиссией Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Закона N 326-ФЗ указав на лишение медицинской организации возможности получения возмещения объема фактически оказанных медицинских услуг.

Суд апелляционной инстанции, оставляя в силе решение суда первой инстанции, сделал вывод о том, что в материалы дела не представлены доказательства того, что корректировка объемов произведена решением Комиссии от 30.12.2019 при наличии к тому соответствующих оснований и с соблюдением указанных условий, которые предусмотрены Положением о комиссии.

Вместе с тем в рассмотренном случае законность обжалуемого решения Комиссии суды не проверяли, материалы проверки, послужившие основанием для перераспределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, не запрашивали.

Оспариваемое решение Комиссии не проверялось судами на предмет соответствия Закону N 326-ФЗ и Правилам N 108н.

Кроме того, из протокола Комиссии от 30.12.2919 N 17 следует, что корректировка объемов медицинской помощи в медицинских организациях по страховым медицинским организациям произведена в соответствии с Приложением N 1 к протоколу, тогда как Приложение N 1 к указанному протоколу в материалах дела отсутствует.

В материалах дела имеется две редакции Приложения N 2 к протоколу, а именно:

"Распределение объема медицинской помощи и их финансового обеспечения на 2019 год, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по условиям оказания и видам медицинской помощи" (лист дела 23), а также

"Распределение объема медицинской помощи и их финансового обеспечения на 2019 год, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по условиям оказания и видам медицинской помощи" (лист дела 26, оборот).

При этом судами не установлено, к какому из представленных в материалы дела протоколов относятся данные Приложения.

Учитывая изложенное, вывод судов о недействительности оспариваемого решения Комиссии является преждевременным, поэтому обжалуемые судебные акты нельзя признать законными и обоснованными.

Для принятия обоснованного и законного судебного акта требуются исследование и оценка материалов проверки, послужившие основанием для перераспределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, на предмет соответствия Закону N 326-ФЗ и Правилам N 108н, установление всех имеющих значение для дела обстоятельств, что невозможно в арбитражном суде кассационной инстанции в силу его полномочий, поэтому настоящее дело в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ярославкой области.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить дело в соответствии с требованиями закона и в зависимости от установленных по делу обстоятельств.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку на основании части 3 статьи 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при отмене судебного акта с передачей дела на новое рассмотрение вопрос о распределении судебных расходов разрешается арбитражным судом, вновь рассматривающим дело.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 3 части 1), 288 (часть 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области и Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Ярославской области от 17.04.2023 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 14.07.2023 по делу N А82-11771/2022 отменить.

Направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Л.В. Соколова

Судьи

О.А. Шемякина Т.В. Шутикова