Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 8 декабря 2023 г. N Ф01-6872/23 по делу N А82-5699/2022

г. Нижний Новгород

08 декабря 2023 г.

Дело N А82-5699/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 06.12.2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 08.12.2023 г.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Соколовой Л.В., Шемякиной О.А.

без участия представителей

рассмотрел в судебном заседании кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ярославской области, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице Председателя комиссии - директора Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области на решение Арбитражного суда Ярославской области от 17.04.2023 и на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 28.07.2023 по делу N А82-5699/2022

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН: 7606028790, ОГРН: 1027600845117)

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице Председателя комиссии - директора Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, к Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области (ИНН: 7604044726, ОГРН: 1027600695220)

о признании частично незаконным решения,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ярославской области (ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639),

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (далее - Учреждение, Больница) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с заявлением к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице Председателя комиссии - директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области (далее - Комиссия), Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области (далее - Департамент) о признании незаконным решения от 29.12.2021 в части определения финансового обеспечения утвержденного объема медицинской помощи на 2021 год в размере 1 865 884 275 рублей, об обязании повторно рассмотреть заявку от 22.12.2021 и увеличить финансовое обеспечение распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2021 год на 53 902 946 рублей 46 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ярославской области (далее - Территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 17.04.2023 (с учетом определения от 17.07.2023) заявленные требования удовлетворены.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 28.07.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Территориальный фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили нормы процессуального права и неправильно применили нормы материального права. По его мнению, действующее законодательство не возлагает на Комиссию обязанность устанавливать для медицинской организации объемы финансирования медицинской помощи в размере, запрашиваемом в обращении. В течение 2021 года Комиссия на основании обращений Больницы неоднократно принимала решение о выделении дополнительных объемов финансирования. Кроме того, бюджет Фонда за 2021 год исполнен, и Комиссия не имеет возможности распределить либо перераспределить финансирование за указанный год за счет других медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Заявитель также указывает на отсутствие доказательств, свидетельствующих о допущенных Комиссией нарушениях при распределении и перераспределении объема финансового обеспечения медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями Ярославской области. Не согласие Учреждения с распределенными объемами финансового обеспечения не свидетельствует о том, что оспариваемое решение Комиссии от 29.12.2021 не соответствует требованиям закона.

Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.

Комиссия также посчитала незаконными принятые судебные акты и обратилась в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды первой и апелляционной инстанций неправильно применили нормы материального права и нарушили нормы процессуального права. По его мнению, распределение объемов медицинской помощи, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, является исключительной компетенцией Комиссии. Больница не представила в материалы дела доказательств, свидетельствующих о нарушении Комиссией положений действующего законодательства при распределении и перераспределении объема финансового обеспечения.

Подробно позиция Комиссии изложена в кассационной жалобе.

Учреждение в отзывах на кассационные жалобы отклонило доводы заявителей, указав на законность и обоснованность принятых судебных актов.

Участвующие в деле лица заявили ходатайства о рассмотрении дела без их участия.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение кассационной жалобы Территориального фонда откладывалось с 18.10.2023 на 08.11.2023 и с 08.11.2023 на 06.12.2023.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, между Территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями и Больницей заключен договор от 15.01.2021 N 26 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1.1 договора Больница обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации обязуются оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

В силу пункта 5.1 договора Больница вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по Территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2019 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленному правилами обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи на 2021 год и объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год (в редакции дополнительных соглашений), распределенные решением Комиссии, утверждены в приложения N 1 и 2 к договору.

Письмом от 22.12.2021 Больница, опираясь на данные анализа выполнения плановых объемов и финансового плана за 11 месяцев 2021 года, в связи с необходимостью применения дорогостоящих схем лекарственной терапии к пациентам в дневном стационаре в соответствии с клиническими рекомендациями, просила Комиссию увеличить финансовое обеспечение утвержденного объема медицинской помощи на 63 000 000 рублей без изменения утвержденного количества страховых случаев.

По результатам заседания Комиссии обращение Больницы об увеличении финансового обеспечения на 2021 год в заявленной сумме оставлено без удовлетворения, что отражено в протоколе от 29.12.2021 N 20.

Впоследствии по результатам медико-экономического контроля, проведенного Территориальным фондом, признаны не подлежащими оплате счета, о чем составлены соответствующие акты, в том числе:

- акт от 21.01.2022 N 237, которым признаны не подлежащими оплате счета по 104 страховым случаям (ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М") с кодом дефекта 1.6.3 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования) на сумму 10 504 059 рублей 84 копейки;

- акт от 21.01.2022 N 238, которым признаны не подлежащими оплате счета по 68 страховым случаям (АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") с кодом дефекта 1.6.3 на сумму 7 926 312 рублей 29 копеек;

- акт от 21.01.2022 N 239, которым признаны не подлежащими оплате счета по 215 страховым случаям (ООО "Капитал МС") с кодом дефекта 1.6.3 на сумму 24 618 105 рублей 95 копеек;

- акт от 21.01.2022 N 240, которым признаны не подлежащими оплате счета по 78 страховым случаям (ООО "СМК РЕСО - Мед") с кодом дефекта 1.6.3 на сумму 10 968 870 рублей 48 копеек.

Полагая, что распределение (перераспределение) финансового обеспечения на 2021 год Комиссия осуществила с нарушением требований законодательства, что привело к неоплате страховыми организациями медицинской помощи, оказанной в соответствии с клиническими рекомендациями и Территориальной программой государственных гарантий Ярославской области, Больница обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь статьями 10, 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьями 9, 36, 38, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Положением о деятельности комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, Арбитражный суд Ярославской области признал требования Больницы обоснованными и удовлетворил ее заявление.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационные жалобы, Арбитражный суд Волго-Вятского округа счел их подлежащими удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пунктом 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) государственного органа, органа местного самоуправления, должностных лиц незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу статьи 13 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды обязательного медицинского страхования созданы для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ для разработки проекта Территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные Территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Положение о деятельности комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Положение).

Согласно подпункту 3 пункта 4 Положения Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных Территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения, а критерии, по которым Комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, приведены в пункте 11 Положения.

К таким критериям относятся: количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг; соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации; необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий; наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При этом при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно (пункт 11 Положения).

Признавая незаконным оформленное протоколом от 29.12.2021 N 20 решение Комиссии в части определения Больнице финансового обеспечения утвержденного объема медицинской помощи на 2021 год, суды сослались на лишение медицинской организации возможности получения возмещения стоимости фактически оказанных медицинских услуг.

Между тем, фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи само по себе не влечет незаконность и необоснованность указанного решения, поскольку в обязанности Комиссии не входит удовлетворение всех представленных медицинскими организациями предложений по увеличению их финансового обеспечения.

Оспаривая решение Комиссии от 29.12.2021 в судебном порядке, Учреждение не указало, какие из критериев, указанных в пункте 11 Положения, применены Комиссией неверно либо нарушены.

Суды при рассмотрении спора таких нарушений также не установили.

При указанных обстоятельствах у судов отсутствовали основания для удовлетворения заявления Больницы о признании недействительным оспариваемого решения Комиссии и удовлетворения заявленных требований.

С учетом изложенного решение Арбитражного суда Ярославской области от 17.04.2023 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 28.07.2023 по настоящему делу подлежат отмене, как принятые при неправильном применении норм права, а заявленные Учреждением требования - отказу в удовлетворении.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Судебные расходы распределяются на основании статей 110 и 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 2 части 1), 288 (часть 2), 289 и 325 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ярославской области и Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице Председателя комиссии - директора Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Ярославской области от 17.04.2023 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 28.07.2023 по делу N А82-5699/2022 отменить.

В удовлетворении заявленных требований государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" отказать.

Арбитражному суду Ярославской области осуществить поворот исполнения решения Арбитражного суда Ярославской области от 17.04.2023 по делу N А82-5699/2022 в части взыскания с Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" 3000 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

Л.В. Соколова О.А. Шемякина