Приложение 5. Акт проверки Департаментом здравоохранения г. Москвы соискателя лицензии/лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 8 июля 2011 г. N 634

________________________                      от "__" ___________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

                             Акт проверки

          Департаментом здравоохранения города Москвы соискателя

                   лицензии/лицензиата (юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя)

                              N ________

"__" ______________ 20__ г. по адресу: __________________________________

                                          (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

_________________________________________________________________________

      фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность

_________________________________________________________________________

 руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля

_________________________________________________________________________

  (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или

_________________________________________________________________________

                     приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении соискателя лицензии/лицензиата:

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

________________________________________________________________________.

отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: _______________________________________.

                                           (дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                      (наименование органа государственного контроля

________________________________________________________________________.

               (надзора) или органа муниципального контроля)

     С  копией  распоряжения  приказа  о  проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

_________________________________________________________________________

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку: в случае привлечения

_________________________________________________________________________

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

_________________________________________________________________________

 фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

_________________________________________________________________________

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

_________________________________________________________________________

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

________________________________________________________________________.

                         выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

_________________________________________________________________________

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

_________________________________________________________________________

    представителя юридического лица, уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

    саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

_________________________________________________________________________

    саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

________________________________________________________________________.

                      мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены  нарушения  обязательных  требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений: лиц, допустивших нарушения)

     нарушений не выявлено _____________________________________________.

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выезд