Понятие и содержание права граждан на медицинскую помощь (З.В. Каменева, "Адвокат", N 7, июль 2004 г.)

Понятие и содержание права граждан на медицинскую помощь

Конституция СССР 1977 г. впервые закрепила и обеспечила рядом гарантий право граждан на охрану здоровья. В эту систему гарантий вошла и гарантия предоставления бесплатной медицинской помощи. Медицинские ресурсы в подавляющем большинстве были исключительной собственностью государства, врачи - государственными служащими. Финансирование здравоохранения осуществлялось из государственного бюджета, так же являющегося исключительной собственностью государства.

Отсутствие экономических рычагов, стимулирующих с помощью материальной заинтересованности увеличение объема и улучшение качества медицинской помощи, постепенно привело к кризису в системе здравоохранения.

Проблема сущности и содержания права на медицинскую помощь обсуждалась вплоть до 90-х годов, когда перед обществом возникла необходимость перехода к рыночной экономике, формирования новых для российского общества рыночно-медицинских отношений.

Конституция Российской Федерации 1993 г. основной задачей социального государства, находящегося в центре гражданского общества, провозгласила служение личности и обществу. Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека (ст. 7 Конституции).

Из буквального смысла приведенной нормы следует, что охрана жизни и здоровья людей входит в число основных направлений деятельности, т.е. функций, Российской Федерации как социального государства, составляющих основы конституционного строя. И это несомненное преимущество действующей Конституции перед прежней.

В соответствии со ст. 17 Конституции признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права. Среди конституционных прав и свобод человека названы: право на жизнь (ст. 20), право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), право на охрану достоинства личности (ст. 21), право на свободу и личную неприкосновенность (ст. 22), право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну (ст. 23).

В соответствии со ст. 41 Конституции каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Содержание конституционного права на медицинскую помощь предопределяется принципами охраны здоровья и оказания медицинской помощи гражданам в Российской Федерации. Содержание права на медицинскую помощь не следует раскрывать через перечисление ее отдельных видов или форм, так как это характеризует не столько содержание юридического права, сколько многообразие медицинской помощи. Оно должно раскрываться через правовые возможности гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированной государством минимальной программой, на получение гарантированной государством качественной (в соответствии с современным уровнем развития медицины и других наук) и доступной медицинской помощи.

В соответствии с п. 1 ст. 2 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах с учетом Лимбургских принципов его применения на каждое участвующее в Пакте государство возлагается обязанность (как в индивидуальном порядке, так и в порядке международной помощи и сотрудничества) принять в максимальных пределах имеющихся ресурсов меры к тому, чтобы обеспечить постепенно полное осуществление признаваемых в Пакте прав всеми надлежащими способами, в том числе путем принятия законодательных мер. Лимбургские принципы разъясняют, что постепенное осуществление (в частности, права на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья) может зависеть не только от увеличения ресурсов, но и от развития социальных возможностей, необходимых для реализации каждым прав, признаваемых в Пакте. В пунктах 25 и 27 Лимбургских принципов речь идет об обязанности государств обеспечить уважение минимума жизненно важных для всех прав, о справедливом и эффективном использовании имеющихся ресурсов и доступа к ним*(1).

В современных условиях наблюдается обострение противоречия между ограниченными ресурсами здравоохранения и доступностью медицинской помощи. Министр здравоохранения России назвал "бесплатное здравоохранение величайшим обманом ХХ века." И хотя речь шла не об отказе от бесплатной медицинской помощи, тем не менее было подчеркнуто, что на осуществление всего объема медицинской помощи необходимого качества на сегодняшний день у государства нет средств*(2).

Проблема обостряется еще и тем, что ряд авторов относятся к социально-экономическим правам как к второзрядным или даже третьеразрядным конструкциям по сравнению с политическими правами. Так, М.В. Баглай, касаясь социальных и экономических прав, пишет: "...защищенность этих прав по своей юридической силе не может быть такой же, так как в обществе с рыночной экономикой механизм распределения благ находится не только в руках государства. Отсюда вытекает, что прямое действие этих прав объективно оказывается весьма относительным, ибо ни один суд не примет гражданский иск о реализации такого права только на основе его конституционного закрепления. Причина ясна: отсутствует конкретный ответчик, так как данное право не порождает ни для каких лиц каких-либо прямых обязанностей. Получается, что экономические, социальные и культурные права являются не столько юридическими нормами, сколько стандартом, к которому должно стремиться государство в своей политике. США, например, официально придерживается позиции, согласно которой рассматриваемые права являются пожеланиями, а не обязательствами"*(3).

Некоторые исследователи поддержали позицию М.В. Баглая. Так, Н.В. Харламова в отношении природы социально-экономических прав полагает, что они используются в Конституции РФ в качестве "целевых, программных указаний, обязывающих государство на социально ориентированную деятельность. Это не субъективные права, а объективные обязанности государства, выполнение которых находится в зависимости от состояния экономики страны. Соответственно, провозглашенные международным актом и Конституцией социально-экономические права непосредственно не подлежат судебной защите, а рассматриваются как общие установки на социальную защищенность, которая должна быть конкретизирована в текущем законодательстве, исходя из финансовых возможностей государства"*(4).

Изложенные суждения критикуются в литературе. Например, Е.И. Колюшкин отмечает, что оценка М.В. Баглаем социальных прав не как юридических норм, а как социальных стандартов противоречит ст. 18 Конституции РФ, в соответствии с которой права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Автор безусловно прав, когда утверждает, что "положения ст. 18 Конституции РФ распространяются на все без исключения права граждан. То обстоятельство, что суды не принимают иски в их защиту, свидетельствует о нарушении Конституции РФ*(5)".

Такой же позиции придерживается В.А. Иваненко и В.С. Иваненко. По их мнению, "для обеспечения социальных прав человека государство не может и не должно воздерживаться от вмешательства в данную сферу. Задача государства состоит в том, чтобы создать эффективные социальные программы и вести целенаправленную работу, которая гарантировала бы реализацию провозглашенных прав и обеспечивала бы необходимую социальную защиту всем нуждающимся"*(6).

Представители указанных выше подходов к анализу социально-экономических прав в некоторых аспектах правы, в других же ими не учитывается специфика конституционных субъективных прав. Если следовать позиции М.В. Баглая, то конституционное субъективное право не имеет какой-либо ценности как мера определенного поведения гражданина. Очевидно, что реальные субъективные права ученый конструирует на основе правоспособности, реализация которых возможна лишь в рамках конкретных отраслевых правоотношений.

По мнению оппонентов М.В. Баглая (Е.И. Колюшкин, В.А. Иваненко, В.С. Иваненко), конституционное субъективное право граждане реализуют непосредственно, без трансформации их в отраслевое субъективное право. Однако без этого реализация некоторых конституционных субъективных прав невозможна.

Согласно п. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Охрана здоровья включает в себя целый комплекс мер - политических, социальных, экономических, юридических, организационных и иных, направленных на поддержание физического и психического здоровья человека, профилактику заболеваемости, обеспечение квалифицированной медицинской помощью каждого нуждающегося. Следовательно, для реализации права, предусмотренного в п. 1 ст. 41 Конституции, необходимо, чтобы были определены порядок и критерии отнесения граждан к нуждающимся в такой охране. Без этого данное право реализовать невозможно.

Изложенное позволяет сделать вывод, что конституционное субъективное право на охрану здоровья и медицинскую помощь под влиянием указанных обстоятельств претерпевает определенную трансформацию, после которой оно реализуется как отраслевое субъективное право, оставаясь в то же время конституционным субъективным правом. Если в силу каких-либо обстоятельств прекратится нуждаемость в медицинской помощи, то прекращает свое существование отраслевое субъективное право, и гражданин отказывается от медицинских услуг. Однако он сохраняет за собой свое конституционное субъективное право на медицинскую помощь.

Всякое субъективное право лишь тогда может представлять социальную ценность, когда его можно защищать в случае нарушения. В литературе ряд исследователей уже анализировали соотношение права на защиту субъективного права и самого субъективного права. Была высказана позиция, что право на защиту является самостоятельным субъективным правом. Это как бы особое субъективное право со своим специфическим содержанием. Однако тем самым объединяется социальная значимость субъективного права как такового; в его содержании уже нет указания на защиту определенной меры поведения субъекта права. Декларируется как бы право на защиту вообще. Если принять данную позицию, то встает вопрос: как быть, если право на защиту как особое субъективное право будет нарушено? Возникает необходимость наделения субъективного права на защиту особым элементом уже на защиту его самого.

Более обоснованны суждения авторов, доказывающих, что право на защиту в качестве элемента входит в содержание каждого субъективного права, защищая конкретную меру поведения управомоченного лица в конкретной правовой ситуации. По сути дела, наличие права на защиту способствует тому, чтобы известную меру поведения можно было квалифицировать как субъективное право. С.Н. Братусь в связи с этим отмечал, что "обеспеченность субъективного права возможностью государственного принуждения - это неотъемлемое его качество, такая возможность существует не параллельно с другими закрепленными в субъективном праве возможностями, а свойственно им самим, так как без этого они не были юридическими возможностями"*(7).

На безусловную необходимость обеспечения субъективного права возможностью защиты в свое время указывал В.П. Грибанов. По его мнению, субъективное право, предоставленное лицу, но не обеспеченное от его нарушения необходимыми средствами защиты, является лишь "декларативным правом". Будучи провозглашенным в законе, но не обеспеченным государственными правоохранительными мерами, такое право может быть рассчитано лишь на добровольное уважение его и в силу этого приобретает характер лишь морально обеспеченного права, покоящегося исключительно на сознательности членов общества и авторитете государственной власти*(8). Правда, здесь возникает сомнение: если нет возможности применения мер государственного принуждения, то вряд ли можно рассчитывать на авторитет государственной власти.

Таким образом, все правомочия, составляющие право на получение медицинской помощи, как и само право на медицинскую помощь, предполагают не только определенное поведение управомоченного лица, но и обеспеченность средствами защиты, что позволяет говорить о субъективном характере права граждан на получение медицинской помощи.

Чтобы определить понятие "медицинская помощь" как объект конституционного права, следует рассматривать медицину как определенный вид человеческой деятельности. Объектом медицинской деятельности является организм человека в целом, а также его отдельные органы и ткани. Один из определяющих признаков медицинской помощи - его предметность (целенаправленность), что должно найти свое отражение в определении понятия.

Следует сразу оговориться: цель и критерий эффективности медицинской помощи не определяются достижением какого-либо экономического результата.

Еще Авиценна так определял медицину: "Я утверждаю, что медицина - наука, познающая состояние тела человека, поскольку оно здорово или утратило здоровье, для того чтобы сохранить здоровье или вернуть его, если оно утрачено...". За сотни лет это определение медицины мало изменилось. Наиболее общим современным определением медицины является следующее: "Медицина - система научных знаний и практическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней"*(9). И если Бэкон ставил перед медициной только три задачи - сохранение здоровья, лечение болезней, продление жизни, то в современной литературе указывается на пять основных направлений развития медицины: поддержание и сохранение состояния здоровья, коррекция нормальной и патологической жизнедеятельности, регуляция жизненных процессов, управление человеческой жизнедеятельностью и в известной мере ее конструирование.

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 20) при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. Данное определение медицинской помощи берет за основу, во-первых, обстоятельства, при наступлении которых оказывается медицинская помощь (заболевание, утрата трудоспособности и иные случаи), во-вторых, виды медицинской помощи (профилактическая, диагностическая и т.д.).

В литературе предлагается понимать под медицинской помощью "социально и доктринно обусловленный комплекс организационных, тактических, реабилитационных, деонтологических действий, обеспечивающих в оптимально короткий срок полный или частичный переход от состояния болезни к преморбидному состоянию физического, душевного и социального благополучия человека в системе его жизнедеятельности"*(10). Обращает на себя внимание, что данное определение исходит из общего понятия - комплекса действий, подчеркивает обоснованность, оптимальность, обусловленность и целенаправленность медицинской помощи, но, к сожалению, в качестве основания оказания медицинской помощи называется только болезнь.

Понятие болезни отличается многообразием и относительностью. Его определяют как "состояние организма, при котором утрачивается способность полноценно выполнять те или иные функции" или как "процесс развития в организме - в его целом или в отдельных частях и органах - отклонений от физиологической и анатомической нормы, нарушающих правильность жизненных отправлений организма". Отмечается, что "современное состояние знаний о болезни не всегда дает возможность не только установить момент начала болезни, но и провести резкую грань между нормальным и патологическим состоянием организма"*(11).

Определение медицинской помощи помимо упоминания на преследуемую цель должно указывать на средства и методы воздействия на организм человека. Под вмешательством в сферу здоровья человека согласно Международной конвенции по правам человека в области медицины (1988 г.) понимается такое "воздействие на организм человека физическими, химическими, биологическими, хирургическими, психологическими и иными способами, применение которых может повлечь за собой нарушение процессов целостности организма или отдельных его органов и тканей, нормального функционирования органов, их систем или всего организма в целом, а также смерть человека".

На основании изложенного можно сформулировать понятие медицинской помощи.

Медицинская помощь - деятельность медицинского учреждения (медицинского работника) по оказанию услуг в целях сохранения, укрепления, предупреждения, лечения либо восстановления физического и психического здоровья человека, регулирования, управления и конструирования жизнедеятельности человеческого организма с использованием всех дозволенных методов и технологий.

З.В. Каменева,

старший преподаватель кафедры трудового и предпринимательского права

Белгородского государственного университета

"Адвокат", N 7, июль 2004 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Лимбургские принципы применения Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах // Вестник МГУ им. М.В. Ломоносова. Серия "Право". - 1996. - N 2. - С. 76-80.

*(2) Шевченко Ю. Бесплатное здравоохранение - величайший обман ХХ века // Страховая газета. - 2002. - N 3. - С. 7.

*(3) Баглай М.В. Конституционное право Российской Федерации. - М., 1999. - С. 220.

*(4) Харламова Н. Конституционный статус социально-экономических прав // Конституционное право: Восточноевропейское собрание. - 2000. - N 1. - С. 23.

*(5) Колюшкин Е.И. Конституционное (государственное) право России. - М., 1999. - С. 173.

*(6) Иваненко В.А., Иваненко В.С. Социальные права человека и социальные обязанности государства. - СПб., 2003. - С. 38, 39.

*(7) Братусь С.Н. Юридическая ответственность и законность. - М., 1976. - С. 73, 74.

*(8) См.: Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав. - М., 2000. - С. 104, 105.

*(9) Мультановский М.П. История медицины. - М., 1967. - С. 3.

*(10) Галкин Р.А., Тявкин В.П. Экспертиза качества лечения хирургических больных // Здравоохранение Российской Федерации. - 1993. - N 3. - С. 14.

*(11) См. соответственно: Степанов А.Д. Норма, болезнь и вопросы здравоохранения. - Горький, 1975. - С. 245; Соловьев З.П. Вопросы социальной гигиены и здравоохранения. - М., 1970. - С. 134.