Интернет-интервью с Первым заместителем Министра экономического развития и торговли Российской Федерации М.Э. Дмитриевым "Реформирование законодательства об обязательном медицинском страховании" (5 февраля 2004 г.)

Интернет-интервью
с Первым заместителем Министра экономического развития и торговли
Российской Федерации М.Э. Дмитриевым
"Реформирование законодательства об обязательном медицинском
страховании"

5 февраля 2004 г.

5 февраля 2004 года состоялось интернет-интервью Первого заместителя Министра экономического развития и торговли Российской Федерации Дмитриева Михаила Эгоновича. Тема интервью: "Реформирование законодательства об обязательном медицинском страховании".

Интервью организовано и проведено компанией "Гарант". Компания "Гарант" зарегистрирована в качестве Информационного агентства (свидетельство: ИА N 77-14642). При распространении сообщений и материалов информационного агентства другим средством массовой информации ссылка на информационное агентство обязательна (ст. 23 Закона о СМИ).

Ведущая интервью - Комарова Татьяна Юрьевна (заместитель директора по внешним связям компании "Гарант").

Ведущая:

Доброе утро, уважаемые дамы и господа, здравствуйте, уважаемая интернет-аудитория! Начинаем наше интернет-интервью.

В ходе реформы социального страхования в 1999 году был принят Федеральный закон "Об основах обязательного социального страхования".

Ход реформы не только подтвердил необходимость дальнейшего продолжения первоначально избранного курса, но и дал понять, что законодательство в сфере социального страхования несовершенно и нуждается в дальнейшем реформировании.

В настоящее время Министерство экономического развития и торговли Российской Федерации внесло в Правительство окончательный законопроект "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

На протяжении последних двух лет данный законопроект в разных редакциях неоднократно вносился на обсуждение, но каждый раз подвергался жесткой критике со стороны Правительства. Доработка законопроекта вместе с необходимыми для его реализации материалами, включая соответствующие финансово-экономические обоснования, должна быть завершена до 15 февраля 2004 г.

Что нового привнесет в регулирование обязательного медицинского страхования новый закон в случае его принятия? На вопросы интернет-аудитории по теме реформирования ОМС ответит один из авторов закона, Первый заместитель Министра экономического развития и торговли Российской Федерации Михаил Эгонович Дмитриев.

Здравствуйте Михаил Эгонович, разрешите задать Вам первый вопрос.

В настоящее время отношения по обязательному медицинскому страхованию помимо Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" регулируются Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования". Законопроект устанавливает иную по сравнению с действующей систему обязательного медицинского страхования. Что предполагается сделать в ходе реформирования: модернизировать выработанную годами практику взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования или же разработать совершенно новую модель взаимодействия указанных субъектов в соответствии с положениями закона "Об основах обязательного социального страхования"?

Дмитриев М.Э.:

Должен сказать, что система обязательного медицинского страхования работает больше десяти лет. При всем том, что она не решила главных проблем, которые стоят перед нашим здравоохранением, тем не менее, за эти десять лет, конечно, накоплен огромный опыт работы. И говорить, что мы, невзирая на этот опыт, во многом положительный, начинаем с нуля строить новую систему медицинского страхования, конечно, не правильно. Первое, что мы делаем, это опираемся на основу системы, которая уже сформирована. Главное, что мы попытались решить в новом законе, это устранить те проблемы, которые в старой системе не позволяли ей получать необходимый результат - обеспечить эффективное и качественное лечение пациентов. На самом деле, перечень проблем не так уж велик, но они серьезные. Главная из них - это просто хронический недостаток средств в системе медицинского страхования. Откровенно говоря, не было ни одного года за весь период существования системы медицинского страхования, когда стоимость лечения пациентов в рамках страховой медицины соответствовала тем деньгам, которые страховые компании и фонды медицинского страхования имели возможность потратить на это лечение. Всегда, когда пациент приходил в поликлинику или больницу, за него платили меньше денег, чем реально стоило лечение самому медицинскому учреждению. И такая ситуация вполне естественна в условиях конкурентной системы медицинского страхования и она порождала целый комплекс проблем. Во-первых, отношение врача к пациенту оказывалось совсем не таким, как если бы пациент оплачивал полную стоимость лечения. Врачи пытались найти способы компенсировать недостаток средств либо путем неформальных соплатежей за официально бесплатные услуги, либо путем ухудшения качества приема пациентов. Собственно, это и есть главная проблема. Основные отличия, которые мы вводим в систему, позволят добиться полного финансирования обязательств. Как нам кажется, мы такую конструкцию сформировать смогли. Первые шаги по ее апробированию через финансирование медицинского страхования неработающих пенсионеров с участием Пенсионного фонда показали, что этот механизм вполне жизнеспособен. По нашим предложениям в 2008 году система должна охватить всю территорию страны. Мы имеем достаточно высокую степень уверенности, что все обязательства государства в рамках бесплатного медицинского страхования будут профинансированы как в целом по территории страны, так и в каждом отдельном регионе, который к этой системе присоединится. За всю историю страховой медицины в России такого не было. Конечно, это не единственное изменение в законе, в частности, существенные изменения закон вносит в роль страховых организаций и во взаимоотношения пациентов со страховщиками, медицинскими организациями и врачами. Это очень важное изменение, поскольку в старом законодательстве вопросы о том, как пациент выбирает врача, как он выбирает поликлинику или больницу, как осуществляется выбор пациентом страховой организации, сформулированы крайне противоречиво. На деле, старая система лишь в небольшом числе регионов обеспечивала реализацию права выбора пациентом поликлиники, больницы или врача. А раз это право выбора не было реализовано, то исчезало и главное преимущество системы медицинского страхования, а именно создание конкурентной среды в здравоохранении, создание стимулов для поликлиник, врачей и госпиталей бороться за пациента путем оказания услуг более высокого качества и более внимательным отношением к ним. В новом законе мы существенно изменяем эти процедуры, делаем их простыми, понятными, контролируемыми. Процесс выбора пациентом страховой организации, врача и поликлиники становится реальным как минимум для подавляющего большинства городских жителей. А по первичной медицинской помощи он будет вполне реален и для большинства сельского населения.

Ведущая:

Проект закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" содержит большое количество отсылочных норм, то есть закон не будет реально работать до тех пор, пока не будут приняты соответствующие нормативные акты. Не приведет ли это к дестабилизации в системе обязательного медицинского страхования?

Дмитриев М.Э.:

Мы планируем в течение ближайших трех лет полностью заместить новым законодательством действующий закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Новый проект Федерального закона называется "Об обязательном медицинском страховании в РФ". В закон "Об основах обязательного социального страхования" мы предлагаем внести небольшие уточняющие поправки. Закон "Об основах обязательного социального страхования" - это рамочный закон, который охватывает всю систему обязательного социального страхования. Это пенсии, медицина и пособия по нетрудоспособности. То есть сфера его действия гораздо шире, чем тот вопрос, который мы сейчас обсуждаем.

Действительно, новый законопроект содержит большое количество отсылочных норм. По опыту действующей сегодня системы обязательного медицинского страхования мы знаем, что эта система может полноценно работать только при наличии весьма детально разработанных правил. Сегодня у Фонда медицинского страхования существуют буквально тома документов, нормативных актов, которые регулируют работу системы. И должен сказать, что при всем том, что их очень много, они недостаточно эффективно решают проблемы медицинского страхования. Поэтому мы четко понимаем, что в один закон все эти правила, требования, процедуры вместить будет невозможно. Поэтому мы идем по тому же пути, который мы уже проходили в рамках реформы пенсионной системы. Когда у нас появился закон, далее его нормы реализовывались десятками нормативных актов. В развитие законов "Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в РФ", "О негосударственных пенсионных фондах" потребуется принять свыше 20 нормативных актов. Точно такие же задачи возникнут и с законом "Об обязательном медицинском страховании". Еще раз повторяю, такая ситуация связана отнюдь не со злой волей авторов закона, а с реальной необходимостью иметь очень детальное регулирование, которое непосредственно в законе в существующей ситуации отразить невозможно. Естественно, это потребует немалых усилий и времени, но мы для себя поставили следующую задачу: как только этот законопроект попадет в Госдуму, мы начнем немедленно готовить первоочередные нормативные акты. Для этого мы заложили в бюджете министерства на научные исследования и разработки довольно большой объем финансирования по этому направлению. В ближайшее время проведем конкурс по отбору организации, которая возьмет на себя ответственность за разработку значительной части актов. Кроме того, мы надеемся получить техническое содействие по программам международной технической помощи.

Ведущая:

Проектом не предусмотрена ответственность фондов обязательного медицинского страхования за несвоевременное перечисление или не перечисление финансовых средств. Если в дальнейшем будут возникать споры по вопросам перечисления финансовых средств, то каким образом они будут разрешаться в связи с отсутствием нормативной базы?

Дмитриев М.Э.:

Если нормативная база не будет подготовлена, то и споры нельзя будет разрешать. Наличие в каждом конкретном субъекте России многостороннего соглашения о страховании неработающего населения является главным условием того, чтобы система медицинского страхования в ее новом варианте бесперебойно финансировалась. Именно это соглашение будет определять сроки и объемы перечисления средств, обязательства сторон, связанные с финансированием и, естественно, ответственность за нарушения положений соглашения, касающихся объемов и сроков перечисления средств. Это ключевой документ, которого не существует в действующей системе медицинского страхования. И именно отсутствие такого рода соглашений порождает безответственность и недофинансирование. В рамках соглашения у нас появляются эффективные механизмы воздействия на любых нарушителей, которые его не выполняют.

Ведущая:

В Проекте закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ" говорится, что для участия неработающих граждан в процедуре обязательного медицинского страхования должно быть заключено многостороннее Соглашение между органами исполнительной власти субъекта РФ, Федеральным фондом ОМС, Пенсионным фондом РФ, Министерством финансов РФ, а также федеральным органом исполнительной власти, осуществляющем государственное управление здравоохранением. Данное Соглашение вступает в силу только при условии утверждения в бюджете субъекта РФ и Федеральном бюджете финансовых средств, предусмотренных в Соглашении. Каким образом будет осуществляться обязательное медицинское страхование в случае, если в бюджетах не будут предусмотрены эти средства?

Дмитриев М.Э.:

Есть два ответа на этот вопрос. Первый касается переходного периода. Закон будет внедряться на территории страны поэтапно. Первоначально мы рассчитываем в 2005 году охватить 25-30 субъектов Федерации. В основном, это субъекты, которые сейчас отрабатывают эту систему в рамках софинансирования Пенсионным фондом РФ медицинского страхования неработающих пенсионеров. Далее до 2008 года круг регионов, присоединившихся к новой системе, будет постепенно расширяться. Каждый такой регион должен будет заключить соглашение о страховании неработающего населения. И пока мы не охватили все субъекты Федерации новым законом, а это мы рассчитываем сделать к 2008 году, у нас на территории страны будет одновременно действовать два Федеральных закона. Один из них - это новый закон для тех субъектов, которые уже вошли в новую систему и подписали соглашения о страховании неработающего населения. Все население таких регионов будет застраховано по правилам нового закона. Естественно, новая система будет в полном объеме применяться для таких субъектов Федерации. Те субъекты, которые по причинам организационной или финансовой неготовности, либо просто нежелания, к этому соглашению не присоединятся в переходный период, будут действовать по нормам действующего сегодня закона "О медицинском страховании граждан в РФ".

На примере реформирования пенсионной системы мы учтем технологические проблемы внедрения новой системы обязательного медицинского страхования. Мы полагаем, было бы чрезвычайно сложно, даже рискованно, вводить ее сразу на всей территории страны. Мы можем просто не справиться с валом организационных проблем. Точно так же не справятся с ними и многие регионы. А вот с 2008 года, когда закон вступит в полную силу на всей территории страны, ситуация изменится. С 2008 года старый закон "О медицинском страховании граждан в РФ" должен утратить силу на всей территории страны. И если какой-то субъект к этому времени откажется подписать соглашение о страховании неработающего населения на своей территории, то с этого момента он должен будет обеспечить это страхование самостоятельно, полностью за счет собственных средств, без какой-либо федеральной поддержки, и по правилам, которые субъект установит самостоятельно. Для того, чтобы эти правила не вступали в какие-то кардинальные противоречия с тем, как устроена общая федеральная система обязательного социального страхования, мы рассчитываем подготовить отдельный Федеральный закон, который будет устанавливать общие принципы такого рода страхования в субъектах, не подписавших соглашение. Но до 2008 года введение в действие такого закона нецелесообразно.

Ведущая:

Минфин РФ, в рамках реформирования системы обязательного медицинского страхования, предлагает ввести в качестве субъекта обязательного медицинского страхования страховые медицинские кассы. Какая организационно-правовая форма страховых касс предусматривается и какие функции они будут выполнять?

Дмитриев М.Э:

Эту проблему мы с Минфином урегулировали. На заседании Правительства было принято решение поддержать нашу позицию. В системе медицинского страхования не будет страховых касс. Вместо них сохраняются страховые медицинские организации. Естественно, правила их работы будут существенно изменены и усовершенствованы с учетом опыта, накопленного за последние десять лет. Но, тем не менее, мы сохраняем страховые медицинские организации как основу оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования. Точнее, как основное звено в организации этой помощи.

Ведущая:

Как реформа медицинского и социального страхования отразиться на ставках единого социального налога?

Дмитриев М.Э.:

Реформа на ставках не отразится никак. Пересмотр единого социального налога - это самостоятельная задача, которую мы решаем сейчас наряду с реформой медицинского страхования. Когда мы готовили финансово-экономическую оценку последствий внедрения нового закона о медицинском страховании, мы учли в ней предстоящее снижение ставок единого социального налога, в том числе и в фонд медицинского страхования. Мы нашли в новой системе такие источники финансирования, которые позволят возместить доходы, выпадающие в результате реформы единого социального налога. В любом случае, - и мы это продемонстрировали на заседании Правительства, наши расчеты показывают, что система получит гораздо больше средств в новых условиях, чем те поступления, которые выпадают в связи с пересмотром ставок ЕСН.

Ведущая:

Какие источники финансирования, о которых Вы говорите?

Дмитриев М.Э:

Прежде всего, предусмотрено финансирование из федерального бюджета, которое ранее не предусматривалось для этой системы. В 2008 году, когда система полностью охватит всю территорию страны, мы ожидаем финансирование в объеме порядка 17 миллиардов рублей из федерального бюджета. Дополнительно система получит финансирование за счет увеличения платежей страховых взносов за неработающее население из бюджетов субъектов Федерации. Это то, что субъекты должны платить в действующих условиях, но не платят ввиду отсутствия эффективных механизмов стимулирования, заинтересованности и принуждения. В новой системе механизмы оказываются гораздо более эффективными с точки зрения стимулов, и с точки зрения санкций за неисполнение обязательств по уплате взносов. Поэтому мы рассчитываем получить дополнительно не менее 20 миллиардов рублей от субъектов Федерации на страхование неработающего населения. Наконец, еще один ресурс, который в существующей системе не задействован, это централизация поступлений единого социального налога в федеральном фонде медицинского страхования. На сегодня в фонд медицинского страхования поступают лишь крохи, порядка 6 миллиардов рублей - это две десятых процентного пункта ставки ЕСН. Подавляющая часть ЕСН - три целых четыре десятых процентного пункта - идет в территориальные фонды медицинского страхования. А у нас, как вы хорошо знаете, есть регионы богатые и бедные. В нескольких регионах-донорах объем ЕСН настолько велик, что он превышает их потребности. Поступления от ЕСН в этих регионах превышает потребности страхования и работающего, и неработающего населения. В некоторых регионах, например республика Тыва, поступления от ЕСН не покрывают и пятой части стоимости базовой программы медицинского страхования. А из федерального фонда помочь таким регионам, как Тыва, серьезно мы не можем, потому что двух десятых процентного пункта просто не хватает. Мы рассчитываем централизовать ЕСН до 40% на федеральном уровне, что позволит избежать необоснованного профицита в тех регионах, которые имеют высокий уровень поступления ЕСН, и в то же время позволит полностью, за счет федеральных источников, покрыть дефицит в регионах, которые сами себя профинансировать не в состоянии. В результате этой реформы в республике Тыва дефицита фонда медицинского страхования не будет. То есть все, что не добирает республика Тыва по ЕСН в силу своей бедности, мы возместим либо из федерального бюджета, либо из федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Ведущая:

Как отмечал Михаил Касьянов, в связи с внесением законопроекта об ОМС на рассмотрение в Государственную Думу, Правительство планирует также внести пакет социальных законопроектов. Расскажите, пожалуйста, про эти законопроекты. Как они связаны с законопроектом об ОМС?

Дмитриев М.Э.:

Планы по внесению социальных законопроектов достаточно разносторонние. Это касается практически всех сфер обязательного социального страхования, включая пенсии, пособия по временной нетрудоспособности, вопросы единого социального налога, социальных внебюджетных фондов, включая фонд социального страхования, пенсионный фонд и фонд медицинского страхования. Это очень широкая тема. Думаю, что она существенно выходит за рамки нашей сегодняшней беседы.

Ведущая:

Планируется ли одновременно с принятием нового закона об ОМС внесение изменений в бюджетное и налоговое законодательство?

Дмитриев М.Э.:

Ведется работа по пересмотру законодательства о ЕСН параллельно с работой по доработке закона "Об обязательном медицинском страховании". К концу февраля Правительство должно рассмотреть вопрос о ЕСН, в марте поправки Правительства ко второму чтению закона о ЕСН должны быть внесены в ГД. Эти поправки будут касаться и вопросов о фондах обязательного медицинского страхования, в части ЕСН, направляемой на цели медицинского страхования.

Ведущая:

Возможно ли будет впоследствии сделать систему обязательного медицинского страхования частично накопительной, по примеру недавно начатой пенсионной реформы?

Дмитриев М.Э.:

Нет, такого рода задачи мы сейчас не ставим. Для этого в системе потребовалось бы гораздо большие объемы средств, перспективы их изыскания мы не видим, это означало бы, скорее всего, повышение ЕСН, что крайне нежелательно в существующих условиях. Тем не менее, я не исключаю, что скоро мы сможем поставить на повестку дня вопрос о том, чтобы предоставить гражданам возможность в определенных случаях оплачивать медицинские расходы частью накоплений, формируемых в рамках обязательного пенсионного страхования. На каких условиях и в каких случаях, я сейчас судить не берусь. Этот вопрос сейчас проговаривается в предварительном порядке. Я не могу сейчас сказать, насколько быстро такое решение может быть рассмотрено и будет ли оно принято. Но такую перспективу мы обсуждаем.

Ведущая:

Вот конкретный практический вопрос от одного из пользователей: - Я болею нечасто. Но заболел болезнью, которая не входит в перечень болезней, оплачиваемых при помощи системы ОМС. Будут ли меня лечить? Если нет, то почему?

Дмитриев М.Э.:

От таких болезней лечить будут в той мере, в которой подобного рода лечение входит в программу гарантий бесплатной медицинской помощи в части бюджета. Такая программа охватывает примерно треть всех видов медицинской помощи, в том числе дорогостоящее лечение таких заболеваний, как диабет, туберкулез, СПИД, а также целого ряда детских заболеваний. Этой частью программы предусмотрены ситуации полного и безусловного гарантирования бесплатной медицинской помощи, это касается помощи по диабету, туберкулезу и СПИДу. Что касается случаев предоставления высокотехнологичной медицинской помощи, то такого рода помощь представляется не всем гражданам, нуждающимся в лечении, а только в соответствии с возможностями бюджета и наличием технологических возможностей. В частности, по ряду сложных кардиологических операций реально, на бесплатной основе, сегодня наши медики в состоянии пролечить не больше 15-20% пациентов. По этим дорогостоящим операциям, скорее всего, будет сохраняться ограничение доступа пациентов к бесплатному получению медицинской помощи. Лечение будет производиться на платной основе либо будет длительная очередь на бесплатные операции. Полное оказание медицинской помощи по дорогостоящим высокотехнологичным операциям на бесплатной основе в нашей стране просто не соответствует реальным возможностям российского здравоохранения и российской экономики. Например, если бы мы рассчитывали иметь тот же уровень доступа к медицине высоких технологий, который имеют граждане США, нам понадобилась бы сумма, в 2-3 раза превышающая весь годовой валовый внутренний продукт Российской Федерации. Американцы сейчас тратят на медицину около 1,5 триллионов долларов ежегодно, в то время как весь отечественный ВВП составляет всего 500 миллиардов долларов. То есть в три раза меньше расходов американцев на здравоохранение. И ясно, что есть и всегда будут виды помощи, которые не по силам не только бесплатной медицине, но и российской экономике в целом.

Ведущая:

Как по новому закону планируется осуществлять контроль за поступлением обязательных платежей в фонд ОМС от субъектов федерации?

Дмитриев М.Э.:

Вся эта процедура, как я уже сказал, будет определяться нормами соглашения о финансировании страхования неработающего населения в субъектах Федерации. В соглашении будут определены сроки, объемы уплаты взносов субъектами Федерации, с учетом софинансирования этих платежей из федерального бюджета и помощи субъектам Федерации из федерального фонда медицинского страхования. Все эти источники четко будут закреплены, будет определен порядок финансирования. Естественно, будет предусмотрена ответственность, в том числе финансовая, за несоблюдение сроков и порядка уплаты страховых взносов. Соглашение будет заключаться ежегодно. На очередной год оно может вступить в силу только при наличии двух условий. Первое - у субъекта нет задолженности за предыдущий год по исполнению соглашения. Второе - в бюджете на очередной год субъект Федерации заложил все необходимые суммы по соглашению. Только при соблюдении этих двух условий соглашение вступает в силу на следующий год. Это очень жесткий механизм. Отработка новой системы в рамках софинансирования Пенсионным фондом показывает, что она работает хорошо. Субъекты Федерации с удовольствием включаются в такую систему, потому что они получают софинансироание от Федерации в обмен на свои взносы, а также стараются соблюдать дисциплину, потому что иначе они рискуют лишиться федерального софинансирования.

Ведущая:

Будет ли осуществляться контроль качества оказанных медицинских услуг в целях наиболее адекватной их оплаты?

Дмитриев М.Э.:

Да, естественно, контроль качества предполагается. Минздрав и профессиональное медицинское сообщество в настоящее время ведут разработку, клинических протоколов ведения больных. Это комплексные документы, которые регулируют, каким образом, с помощью каких методов в каждом конкретном случае, по каждому конкретному заболеванию должна оказываться медицинская помощь. Требования к содержанию лечения в рамках системы медицинского страхования, мы должны будем увязать в перспективе со стоимостными показателями. И, естественно, в случаях, когда анализ качества медицинской помощи покажет, что лечение оказано с отступлением от требования протокола, или допущена небрежность в случае врачебной ошибки, проведена неправильная диагностика или недобросовестное лечение, медицинская организация будет нести реальную финансовую ответственность. Она может не получить надлежащего финансирования программы медицинского страхования и, кроме того, будет нести финансовую ответственность за ущерб, нанесенный пациенту. Другое дело, что для того, чтобы эта система контроля качества действительно стала эффективной, полноценной в полном смысле этого слова, нам потребуется принять дополнительные нормативные акты, в частности, закон о правах пациента. Такого рода закона у нас в настоящее время нет. Он не будет регулировать то, каким образом пациент может отстаивать свои интересы в случае некачественного или недобросовестного оказания медицинской помощи. Но этот закон необходим. Мы рассчитываем, что к 2008 году, когда новая система охватит всю территорию страны, мы должны иметь закон "О правах пациентов", который позволит пациентам и страховщикам, представляющим их интересы, активно отстаивать права застрахованных в новой системе. Однако для того, чтобы система контроля за качеством действительно заработала в полную силу, необходимо еще одно условие. Во многих случаях материальная ответственность медицинских работников может достигать значительных сумм. Типичные примеры - ошибки в случае хирургических операций, когда человек становится инвалидом или он может погибнуть в результате неправильно оказанной ему помощи. В таких случаях ответственность медицинской организации может быть очень значительной. И даже непосильной для медиков. Для того, чтобы избежать такого рода случаев, которые могут повлечь даже банкротство медицинских организаций и обернуться непомерным финансовым бременем для врачей ряда специальностей, мы рассчитываем начать отработку системы страхования врачебной ответственности. Такого рода систему мы рассчитываем, прежде всего, распространить на виды медицинской деятельности, сопряженные с наибольшим риском для пациента. Это хирургия, акушерство, и некоторые другие виды медицинской помощи, где по объективным причинам может быть высока вероятность врачебной ошибки.

Ведущая:

Если вернуться к началу вопроса по поводу контроля качества оказания медицинских услуг, то не приведет ли это к тому, что просто увеличится количество талонов, бумаг, которые врачу нужно заполнять. Не секрет, что сейчас очень часто большую часть врачебного приема врач заполняет необходимые системе обязательного медицинского страхования бумаги, а количество времени, уделяемое пациенту, остается минимальным. То есть это будет увеличение количества контрольных бумаг или же какие-то реальные проверки, реальный контроль?

Дмитриев М.Э.:

Речь идет не столько о бумажном контроле, он не очень эффективен. Мы надеемся уменьшить количество времени, необходимого медикам для заполнения бумаг, прежде всего, на основе компьютеризации и автоматизации системы отчетов. В рамках отработки новых механизмов через Пенсионный фонд такая компьютеризация в обязательном порядке осуществляется сплошным образом по всем медицинским организациям, входящим в новую систему. То есть в каждой из них обязательно устанавливаются компьютеры, позволяющие в электронной форме обмениваться отчетностью со страховыми медицинскими организациями, фондами медицинского страхования и Пенсионным фондом. Что же касается контроля качества, то речь идет о выборочном контроле результатов лечения на основе их независимой экспертной оценки. Естественно, это связано не столько с бумажными процедурами, сколько с реальной оценкой состояния здоровья пациента и сверки оказанной ему помощи с требованиями клинических протоколов

Ведущая:

В ст. 11 проекта закона об ОМС говорится, что застрахованному лицу предоставляется выбор медицинской организации из числа состоящих в договорных отношениях с организацией обязательного медицинского страхования, в которой они застрахованы, и в то же время, в этом же пункте закона указывается, что застрахованному лицу гарантируется безвозмездное получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами места жительства, по виду и объему, не ниже установленных базовой программой ОМС. Не является ли наличие двух этих пунктов в одной статье явным противоречием друг другу? Если нет, то как они соотносятся?

Дмитриев М.Э.:

Закон исходит из следующей логики. Пациент выбирает страховую организацию в том регионе, где он проживает постоянно или преимущественно, то есть имеет постоянную или временную регистрацию. И в этом регионе пациент уже самим фактом выбора страховщика выбирает и медицинские организации, и врачей общей практики, от которых пациент будет получать медицинскую помощь. Потому что каждый страховщик имеет список поликлиник, больниц, врачей частной практики, с которыми у него заключены договоры на оказание медицинской помощи. Вот из этого списка поликлиник, больниц пациент и будет осуществлять свой выбор, в случае, если он выберет данного страховщика. Если ему этот список не понравится, он пойдет к другому страховщику. Такова система выбора внутри региона постоянного проживания пациента.

Если по каким-либо причинам гражданин оказался за пределами региона постоянного проживания, а у его страховщика нет соглашения с медицинскими учреждениями данного региона, это не должно лишать его права на получение медицинской помощи. В этом случае, у страховщика возникает обязанность оплатить эту помощь и произвести взаиморасчеты через систему фондов обязательного медицинского страхования. Уже сегодня существует своего рода клиринговая система, позволяющая проводить эти взаиморасчеты между разными территориями.

Ведущая:

Михаил Эгонович, вы сказали, что будет осуществляться привязка обязательного медицинского страхования к месту постоянной либо временной регистрации. Сейчас, например, в Москве, работает большое количество граждан, проживающих на территории Подмосковья. Это другой субъект федерации. И вот с прошлого года медицинский полис в Москве таким гражданам выдается по месту работы, а не по месту жительства. Когда будут соглашения именно субъектов федерации, сможет там что-то разладиться?

Дмитриев М.Э.:

Я думаю, что элементы конкуренции и рыночной системы, которая возникает в рамках обязательного медицинского страхования, сами решат эту проблему наилучшим образом. Когда есть большое число граждан, живущих в Московской области, но получающих медицинскую помощь в Москве, появятся страховщики, которые будут работать на территории Московской области, но будут предлагать гражданам перечень медицинских организаций, которые расположены в Москве. Те из застрахованных, кому действительно важно иметь поликлинику в Москве, а не по месту жительства в Подмосковье, будут выбирать именно эти страховые организации. Никаких ограничений на заключение страховщиком договора с медицинскими организациями по территориальному принципу не установлено. Заключение договоров полностью будет оставлено на усмотрение страховщика, и, естественно, страховщики будут стараться заключать договоры с теми организациями, которые пользуются наибольшим спросом у клиентов. С этой точки зрения новая система выстраивается гораздо логичнее и эффективнее.

Ведущая:

Михаил Эгонович, будет ли в законопроекте об ОМС использован недискриминационный порядок допуска граждан РФ к системе ОМС? Или опять граждане РФ смогут получить полис ОМС только при наличии прописки, которую в ряде регионов РФ получить очень трудно. Как смогут реализовывать свои права на медицинскую помощь граждане РФ, которые нигде на территории РФ не зарегистрированы? Например, переселенцы из СНГ, которым еще не удалось обзавестись жилым помещением и зарегистрироваться в нем.

Дмитриев М.Э.:

В существующем виде закон распространяется только на граждан РФ. Для участия в новой системе медицинского страхования им необходимо будет оформить полис по месту своей регистрации.

Ведущая:

В том числе и по временной регистрации?

Дмитриев М.Э.:

Да, разумеется.

Ведущая:

Какова будет ответственность страхователей за нарушение закона об ОМС?

Дмитриев М.Э.:

Мы говорили уже о субъектах Федерации как страхователях неработающего населения. Здесь закон, на наш взгляд, совершил огромный шаг вперед с точки зрения повышения ответственности субъектов Федерации за уплату в полном объеме взносов за неработающих граждан. Что касается предприятий как плательщиков ЕСН, то существенных изменений в законе не предполагается. ЕСН администрируется налоговыми органами. Но мы рассчитываем, что общее существенное снижение налоговой нагрузки на фонд оплаты труда в результате снижения ставок ЕСН, облегчит собираемость этого налога, и, естественно, позволит в перспективе при снижении ставок добиться некоторого увеличения поступлений в фонды медицинского страхования. Наши расчеты показывают, что где-то к 2010 году поступления по новой системе ЕСН в фонд медицинского страхования будут намного превышать поступления по старой системе, если бы она сохранилась в неизменном виде. Это связано и с ожидаемой большей легализацией фонда заработной платы, уменьшением неформальных платежей, на которые не начисляется ЕСН. Связано это и с тем, что в результате реформы ЕСН мы переходим к ежегодной индексации. Это позволит избежать ежегодного снижения эффективной ставки ЕСН, которая происходит сегодня именно потому, что интервал шкалы регрессии не подлежит индексации. Поэтому новая система, в конечном счете, даст больший приток поступлений. В дополнение к этому мы рассматриваем возможность введения минимального платежа ЕСН, направляемого в фонды обязательного медицинского страхования. Цель этого минимального платежа - минимизировать ущерб, связанный с теневыми формами выплаты заработной платы. Работодатели декларируют минимальную заработную плату своих работников, или зарплату, близкую к минимальной, а все остальное выплачивают неформальным образом. И при этом, естественно, выплачивают очень небольшие суммы ЕСН. В вводимой системе, если зарплаты на предприятии оказываются слишком маленькими, то работодатель все равно будет платить ЕСН по фиксированной ставке, то есть в размере соответствующем, начислениям на заработную плату выше минимальной.

Ведущая:

Какой орган будет выдавать лицензии на осуществление деятельности по ОМС?

Дмитриев М.Э.:

Лицензии будет выдавать Департамент страхового надзора Министерства финансов, поскольку лицензирование в области ОМС будет осуществляться в соответствии с законом "Об организации страхового дела в РФ". Мы унифицируем этот порядок, устраняем коллизии, дублирование функций различных органов и вводим единообразное регулирование именно через орган, который регулирует всю страховую деятельность в нашей стране.

Ведущая:

Спасибо за столь подробные ответы на вопросы интернет-аудитории. Может быть, мы упустили какие-нибудь важные аспекты нового законопроекта?

Дмитриев М.Э.:

Нет, мне кажется, вопросы были очень подробные, и ключевые проблемы этой системы мы сумели затронуть.

Ведущая:

Спасибо большое.