Приложение N 2. Форма заявления о заключении договора об экспертном сопровождении

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы проектной документации
и результатов инженерных изысканий"

                                 ФОРМА

     заявления о заключении договора об экспертном сопровождении

     На фирменном бланке

     (для юридического лица)

                                                    Автономное учреждение

                                          Омской области "Государственная

                                               экспертиза Омской области"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о заключении договора об экспертном сопровождении

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица (органа государственной власти,

 иного государственного органа, органа местного самоуправления)/фамилия,

     имя, отчество физического лица (индивидуального предпринимателя).

   Место нахождения - юридического лица/почтовый адрес физического лица

                       (индивидуального предпринимателя))

в лице__________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании_______________________________________________,

                               (наименование и реквизиты документа

                              о представительстве/реквизиты документа,

                         удостоверяющего личность (для физического лица))

направляет документы для заключения договора об экспертном сопровождении.

     1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

     1.1.  Наименование  объекта (объектов) предполагаемого строительства

(реконструкции,    капитального   ремонта,  сноса,  работ  по  сохранению

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской Федерации):__________________________________________________.

                           (в соответствии с документом, на основании

                        которого принято решение о подготовке проектной

                                           документации)

     1.2.  Почтовый  (строительный) адрес объекта (объектов) капитального

строительства:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3. Функциональное назначение объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

     1.4.  Основные технико-экономические показатели объекта капитального

строительства:

     - общая площадь здания:____________________________________________;

     - общая площадь застройки:_________________________________________;

     - объем:___________________________________________________________;

     - протяженность:___________________________________________________;

     - количество этажей:_______________________________________________;

     - производственная мощность:_______________________________________;

     - другие:__________________________________________________________.

     1.5.  Кадастровый  номер  земельного участка (земельных участков), в

пределах  которого  (которых)  расположен  или  планируется  расположение

объекта  капитального  строительства  (не  являющегося линейным объектом)

(номер  и  дата утверждения градостроительного плана земельного участка и

(или) документации по планировке территории):___________________________.

     2.   Идентификационные  сведения  об  исполнителях  работ  -  лицах,

осуществивших  подготовку проектной документации и выполнивших инженерные

изыскания    (при    наличии  нескольких  лиц,  осуществивших  подготовку

проектной    документации   и  (или)  выполнивших  инженерные  изыскания,

приводятся  сведения  по каждому такому лицу, при этом первым указывается

лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика):

     2.1.  Полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, КПП/фамилия,

имя, отчество (при наличии), СНИЛС, ОГРН индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________.

     2.2.  Место  нахождения  юридического лица, адрес, адрес электронной

почты    (при  наличии),  телефон  (при  наличии)/почтовый  адрес,  адрес

электронной почты (при наличии), телефон (при наличии):

________________________________________________________________________.

     3.  Идентификационные  сведения о застройщике, техническом заказчике

(в  случае,  если застройщик (технический заказчик) и заявитель не одно и

то    же    лицо.  В  случае,  если  застройщик  (технический  заказчик),

обеспечившие  проведение  инженерных  изысканий, не является застройщиком

(техническим      заказчиком),    обеспечившим    подготовку    проектной

документации, сведения указываются отдельно):

     3.1.  Полное  наименование юридического лица (органа государственной

власти,  иного  государственного органа, органа местного самоуправления),

ИНН,   ОГРН,  КПП/фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  СНИЛС,  ОГРН

физического лица (индивидуального предпринимателя):______________________

________________________________________________________________________.

     3.2.  Место  нахождения юридического лица и адрес, адрес электронной

почты    (при  наличии),  телефон  (при  наличии)/почтовый  адрес,  адрес

электронной почты (при наличии), телефон (при наличии):

________________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения:

     4.  Сведения  о  наличии  положительных  заключений  государственной

экспертизы      (реквизиты    заключения,    наименование    организации,

подготовившей заключение):

________________________________________________________________________.

     5.   Сведения  о  включении  объекта  капитального  строительства  в

инвестиционный  проект,  реализуемый  в  рамках  федерального  проекта  в

составе    национального    проекта,   регионального  проекта  в  составе

федерального проекта (с указанием наименования национального проекта):

________________________________________________________________________.

     6.    Реквизиты    заявителя   для  заключения  договора  (В  случае

осуществления    оплаты    по   договору  на  проведение  государственной

экспертизы    третьим    лицом,    дополнительно   указываются  реквизиты

плательщика):

     1)    Заказчик   по  договору  (полное  и  сокращенное  наименование

юридического  лица (органа государственной власти, иного государственного

органа,  органа местного самоуправления) либо фамилия, имя, отчество (при

наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________.

     2)  Лицо,  подписывающее  договор (фамилия, имя, отчество, должность

физического   лица,  на  основании  чего  действует/реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность, страховой номер индивидуального лицевого счета

в  системе  обязательного пенсионного страхования (для физического лица),

основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (для индивидуального предпринимателя)):__________________

________________________________________________________________________.

     3) Место нахождения заказчика по договору:_________________________.

     4) Почтовый адрес заказчика по договору:___________________________.

     5) Адрес электронной почты (e-mail):_______________________________.

     6) Телефон/факс организации, бухгалтерии:__________________________.

     7) Реквизиты юридического лица:

     ИНН/КПП:___________________________________________________________.

     ОГРН:______________________________________________________________.

     8) Банковские реквизиты:___________________________________________.

     9)    Основания  для  заключения  муниципального  (государственного)

контракта  в  соответствии  с ч. 1 ст. 93 Федерального закона от 5 апреля

2013  года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ,

услуг  для  обеспечения  государственных  и  муниципальных нужд" (далее -

Федеральный закон N 44-ФЗ)_______________________________________________

и источник финансирования оплаты за предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

  (в случае, если муниципальный (государственный) контракт заключается

          в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ).

____________________   ___________   ____________________________________

    (должность)         (подпись)                 (И.О. Фамилия)