Приложение N 1. Рекомендации по проведению медико-экономической экспертизы медицинской помощи пациентам с проведением ВМП по профилю "Акушерство и гинекология"

Приложение N 1
к распоряжению
ТФОМС Свердловской области
От 23.12.2020 N 278-Р

Рекомендации по проведению медико-экономической экспертизы медицинской помощи пациентам с проведением ВМП по профилю "Акушерство и гинекология"

Перечень видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, содержит:

- коды диагнозов по МКБ-10;

- модель пациента;

- вид и метод ВМП;

- тариф оплаты.

Вид ВМП 02.00.3.004.30 - 02.00.3.004.34 включает модель пациента "Цистоцеле, неполное и полное опущение матки и стенок влагалища, ректоцеле, гипертрофия и элонгация шейки матки у пациенток репродуктивного возраста" и следующие коды диагнозов по МКБ-10:

- N 81 "Выпадение женских половых органов";

- N 88.1 "Старые разрывы шейки матки";

- N 88.4 "Гипертрофическое удлинение шейки матки".

В соответствии с разделом I Приложения к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, выполнение ВМП пациенткам с диагнозом N 81, N 88.4, N 88.1 по модели "Цистоцеле, неполное и полное опущение матки и стенок влагалища, ректоцеле, гипертрофия и элонгация шейки матки у пациенток репродуктивного возраста" методами 30-34, предполагает лечение пациенток только репродуктивного возраста.

В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения репродуктивный возраст женщины - от 15 до 49 лет 11 месяцев 30 дней.

При проведении экспертных мероприятий обратить особое внимание на соответствие/несоответствие оказанной медицинской помощи кодов МКБ-10, модели пациента, вида и метода ВМП.

При соблюдении всех вышеперечисленных условий допустимо применение тарифа соответствующей ВМП. Несоблюдение требуемых условий определяет оплату по соответствующей клинико-статистической группе (далее - КСГ).

При наличии несоответствия медицинской помощи модели пациента по ВМП применить код дефекта/нарушения 4.6.1 "Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы" с указанием корректной КСГ по которой случай должен был быть подан в оплату.

Также при проведении тематической ЭКМП обратить внимание на соответствие фактически проведенного обследования и объема лечения в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

При проведении ЭКМП рекомендуется руководствоваться следующими нормативно-распорядительными документами:

- Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

- Постановление Правительства РФ от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" - Перечень видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования;

- приказ Минздрава России "Правила обязательного медицинского страхования" от 17.05.2019 N 108;

- Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019;

- иные документы, необходимые в работе эксперта.