Приложение 4. Заявление на утверждение проекта организации зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (ЗСО)

Приложение 4
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов и экологии
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Утверждение проектов зон санитарной охраны
водных объектов, используемых для питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения на
территории Чукотского автономного округа"

Рекомендуемая форма

Начальнику Департамента природных ресурсов и экологии

Чукотского автономного округа

Заявление
на утверждение проекта организации зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (ЗСО) и _____________________________________________ ЗСО установление, изменение, прекращение (выбрать нужное)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

для юридических лиц: полное и сокращенное наименование юридического лица, организационно-правовая форма, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес места нахождения, телефон, факс. для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) паспортные данные (при отсутствии паспорта - данные документа, удостоверяющего личность), место жительства, телефон,

Прошу утвердить проект организации зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (ЗСО)

и ______________________________________________________________ ЗСО

установить, изменить, прекратить (выбрать нужное)

наименование и место расположения водного объекта:

____________________________________________________________________

сведения о наличии документа на право пользования водным объектом с указанием вида и срока водопользования___________________________________________

_____________ ______________ _______________

Дата Подпись Ф.И.О. М.П.

Приложения:

1) проект ЗСО - на____ л. в ___ экз;

2) сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении, о соответствии проекта ЗСО санитарно-эпидемиологическим требованиям и гигиеническим нормативам (его реквизиты - дата выдачи, номер, кем выдан) - на____ л. в ___ экз;

3) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации - на____ л. в ___ экз;

4) согласие на обработку персональных данных (за исключением юридических лиц) - на ____ л. в ___ экз;