Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 2 марта 2021 г. - Приказ Министерства образования и науки Калужской области от 25 января 2021 г. N 79

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу министерства образования и науки
Калужской области
от 07.12.2020 г. N 1615
(с изменениями от 25 января 2021 г.)

                                           Министерство образования

                                           и науки Калужской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления образовательной деятельности

     Прошу прекратить действие лицензии на осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (указываются реквизиты лицензии)

выданной ________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в  том  числе

фирменное наименование) юридического лица в соответствии с  его  уставом;

фамилия, имя и  (в случае,   если   имеется)   отчество   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

            (указывается основание для прекращения действия лицензии)

Организационно-правовая форма юридического лица: ________________________

Место нахождения лицензиата: ____________________________________________

                                (указывается адрес места нахождения

                                юридического лица (место жительства-

                                для индивидуального предпринимателя))*

Государственный регистрационный номер лицензиата: _______________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Номер телефона лицензиата: ______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _______________________

Информацию о решении министерства образования и науки Калужской области о

прекращении    действия   лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности:

/-\ прошу направить в адрес юридического лица (индивидуального

\-/ предпринимателя) в электронной форме.

/-\ прошу не направлять.

\-/

/-\ *Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

\-/ N 152-ФЗ  "О персональных данных" даю  свое  письменное согласие   на

обработку моих персональных данных,  а  именно:   сбор,   систематизация,

накопление, хранение (в  том  числе  в  электронном   виде),   уточнение,

использование, обезличивание,  блокирование,   уничтожение   и   передачу

третьим лицам в соответствии с действующим законодательством   Российской

Федерации.

     В     случае  неправомерного