Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства образования и науки Калужской области от 7 декабря 2020 г. N 1615 "Об утверждении форм документов, используемых министерством образования и науки Калужской области в процессе лицензирования образовательной деятельности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)
Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)
Информация об изменениях:
Приложение 4 изменено с 2 марта 2021 г. - Приказ Министерства образования и науки Калужской области от 25 января 2021 г. N 79
Приложение N 4
к приказу министерства образования и науки
Калужской области
от 07.12.2020 г. N 1615
(с изменениями от 25 января 2021 г.)
Министерство образования
и науки Калужской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности ___________________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии
выданную_________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления
лицензии на осуществление образовательной деятельности) *(1):
1) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
2) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
3) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
4) изменением адресов мест осуществления индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности (нужное указать):
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по
адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
- в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией;
5) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (нужное указать):
- намерением лицензиата оказывать образовательные услуги по
реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ), указанной
(указанных) в лицензии.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя:
_________________________________________________________________________
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:* ________________
_________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя:*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
индивидуального предпринимателя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)
осуществления образовательной деятельности по основным программам
профессионального обучения, мест осуществления образовательной
деятельности при использовании сетевой формы реализации
образовательных программ, мест проведения практики, практической
подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную
деятельность *(2)
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность и дата, с которой фактически она
прекращена *(2) _________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________
Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в
налоговом органе:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам *(3):
|
Общее образование | |
|
N |
Уровень образования |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Профессиональное обучение | |
|
| |
|
Дополнительное образование | |
|
N |
Подвиды |
|
1 |
2 |
|
1. |
Дополнительное образование детей и взрослых |
Номер телефона индивидуального предпринимателя __________________________
Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (в случае, если
имеется)_________________________________________________________________
Информацию по вопросам лицензирования:
/-\ прошу направить в адрес индивидуального предпринимателя в
\-/ электронной форме.
/-\ прошу не направлять.
\-/
/-\
\-/ *Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на
обработку моих персональных данных, а именно: сбор, систематизация,
накопление, хранение (в том числе в электронном виде), уточнение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу
третьим лицам в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации.
В случае неправомерного использования представленных мной
персональных данных настоящее согласие отзывается путем подачи мной
письменного заявления в министерство образования и науки Калужской
области.
Выписку из реестра лицензий (заполняется при необходимости):
/-\ прошу предоставить в форме электронного документа;
\-/
/-\ прошу направить на бумажном носителе.
\-/
Дата заполнения "___" ____________ 20 __ г.
|
Индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
М.П.
(при наличии)
*(1) Лицензиатом указываются только основания, являющиеся причиной
для переоформления лицензии на осуществление образовательной
деятельности. Иные основания из заявления исключаются.
*(2) Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на
осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адресов
мест осуществления индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида
деятельности (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую
деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии,
в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией).
*(3) При переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при намерении
лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых
образовательных программ, не указанных в лицензии, в случае прекращения
оказания образовательной услуги по реализации образовательной
(образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в
лицензии), указываются образовательные программы, которые лицензиат
намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации
которых прекращено оказание образовательных услуг.