Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 2 марта 2021 г. - Приказ Министерства образования и науки Калужской области от 25 января 2021 г. N 79

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу министерства образования и науки
Калужской области
от 07.12.2020 г. N 1615
(с изменениями от 25 января 2021 г.)

                                           Министерство образования

                                           и науки Калужской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления образовательной деятельности

     Прошу прекратить действие лицензии на осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (указываются реквизиты лицензии)

выданной ________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в  том  числе

фирменное наименование) юридического лица в соответствии с  его  уставом;

фамилия, имя и  (в случае,   если   имеется)   отчество   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

            (указывается основание для прекращения действия лицензии)

Организационно-правовая форма юридического лица: ________________________

Место нахождения лицензиата: ____________________________________________

                                (указывается адрес места нахождения

                                юридического лица (место жительства-

                                для индивидуального предпринимателя))*

Государственный регистрационный номер лицензиата: _______________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Номер телефона лицензиата: ______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _______________________

Информацию о решении министерства образования и науки Калужской области о

прекращении    действия   лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности:

/-\ прошу направить в адрес юридического лица (индивидуального

\-/ предпринимателя) в электронной форме.

/-\ прошу не направлять.

\-/

/-\ *Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

\-/ N 152-ФЗ  "О персональных данных" даю  свое  письменное согласие   на

обработку моих персональных данных,  а  именно:   сбор,   систематизация,

накопление, хранение (в  том  числе  в  электронном   виде),   уточнение,

использование, обезличивание,  блокирование,   уничтожение   и   передачу

третьим лицам в соответствии с действующим законодательством   Российской

Федерации.

     В     случае  неправомерного   использования   представленных   мной

персональных данных настоящее согласие отзывается   путем   подачи   мной

письменного заявления в министерство  образования   и   науки   Калужской

области (заполняется индивидуальным предпринимателем).

Выписку из реестра лицензий (заполняется при необходимости):

/-\ прошу предоставить в форме электронного документа;

\-/

/-\ прошу направить на бумажном носителе.

\-/

Дата заполнения "___" ____________ 20 __ г.

________________________   ____________________   _______________________

(должность руководителя           (подпись        (фамилия, имя, отчество

 юридического лица или          руководителя           (при наличии)

  иного лица, имеющего       юридического лица          руководителя

   право действовать          или иного лица,      юридического лица или

 от имени юридического         имеющего право       иного лица, имеющего

         лица)             действовать от имени       право действовать

                             юридического лица)     от имени юридического

                                                             лица)

    М.П.

Индивидуальный предприниматель
		(подпись)			(фамилия, имя, отчество (при наличии))

    М.П.

(при наличии)