Приложение 4. Форма заявления о предоставлении разрешения на родственное подзахоронение (погребение на свободном месте родственного захоронения или повторное захоронение в существующую родственную могилу)

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на захоронение (перезахоронение),
разрешения на установку
надмогильных сооружений (надгробий)

                           Форма

    заявления о предоставлении разрешения на родственное

  подзахоронение (погребение на свободном месте родственного

    захоронения или повторное захоронение в существующую

                    родственную могилу)

                                Муниципальное казенное учреждение

                                Департамент городского хозяйства

                                Администрации города Симферополя

                                Республики Крым

                                От_______________________________

                                _________________________________

                                 (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                Сведения о документе,

                                удостоверяющем личность__________

                                _________________________________

                                _________________________________

                                (серия и номер документа, органа

                                   его выдавшего, дата выдачи)

                                Адрес проживания_________________

                                _________________________________

                                _________________________________

                                Контактный телефон_______________

                                _________________________________

Прошу предоставить разрешение на родственное подзахоронение (гроб

или урна с прахом)_______________________________________________

                             (Ф.И.О. умершего полностью)

_________________________________________________________________

        (степень родства с заявителем или иные сведения)

Документ о регистрации смерти: _________________________________,

      (свидетельство о смерти/медицинское свидетельство о смерти)

серия ______ N__________ от ______________ выдан ________________

_________________________________________________________________

    (полное наименование органа, выдавшего документ (справка

                        о кремации)

 На секторе N_______ могиле N_________ кладбища__________________

                                          (наименование кладбища)

указать куда, погребение на свободном месте родственного

захоронения или повторное захоронение в существующую родственную

могилу (нужное подчеркнуть) где ранее захоронен умерший

родственник в __________году ____________________________________

                              (Ф.И.О. ранее умершего полностью)

_________________________________________________________________

                   (степень родства с умершим)

Свидетельство о смерти ранее умершего ________ серия ______ номер

дата выдачи ____________ кем выдано______________________________

На могиле имеется________________________________________________

                  указать вид надгробия или трафарета с надписью

_________________________________________________________________

ранее захороненного умершего:____________________________________

Приложение: (прилагаемые к заявлению документы)

1.______________________________________________________________;

2.______________________________________________________________;

3.______________________________________________________________;

4.______________________________________________________________;

5.______________________________________________________________.

Я,______________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. заявителя полностью)

с Положением об организации похоронного дела и содержании

общественных кладбищ на территории муниципального образования

городской округ Симферополь Республики Крым ознакомлен (а).

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю

мое согласие (согласие моего доверителя) на обработку моих

персональных данных (персональных данных доверителя) и

персональных данных умершего (погибшего) в Администрации города

Симферополя Республики Крым в соответствии со ст. 6 и ст. 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" без права предоставления персональных данных третьим

лицам, за исключением случаев, установленных законом.

За полноту и достоверность указанных в заявлении сведений несу

полную ответственность.

"___"___________ 20____г.      Подпись _________/______________/

                                                    (Ф.И.О.)

Начальник МКУ Департамент городского хозяйства

Е.А. Маляров