Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем

Приложение N 4
к административному регламенту
"Выдача заключения
о возможности быть усыновителем"

Бланк органа опеки и попечительства

                            Заключение

      органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

         гражданина о возможности гражданина быть усыновителем

ФИО (полностью, отчество - при наличии) одного супруга___________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________, зарегистрированный по адресу:_________________

_________________________________________________________________________

                  (с указанием почтового индекса)

ФИО (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо

в случае обращения обоих супругов)_______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________, зарегистрированный по адресу:_________________

_________________________________________________________________________

                    (с указанием почтового индекса)

Проживающий (-щие) по адресу:____________________________________________

                                   (с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии  повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения  между  членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение к  приему  ребенка  в  семью,  характерологические  особенности

кандидата в усыновители;  при усыновлении  (удочерении)  ребенка одним из

супругов   указать   наличие  согласия  второго  супруга  на  усыновление

(удочерение), ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность______________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее  состояние здоровья,  отсутствие

заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество,  размер  заработной  платы,  иные виды

доходов,    соотношение   размера   дохода   с   прожиточным   минимумом,

установленным в регионе)_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью__________________

_________________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст,

состояние здоровья и др.)________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности___________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (-лей)

быть кандидатами (-ом) в усыновители_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (решение в возможности/невозможности граждан (-ина) быть

     кандидатами (-ом) в усыновители принимается с учетом пожеланий

    граждан (-ина) относительно количества и состояния здоровья детей, в

     случае принятия решения о невозможности быть кандидатами (-ом) в

             усыновители должны быть указаны причины отказа)

____________________________ ______________ _____________________________

         должность               подпись        фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

МП