Приложение

Приложение
к приказу Министерства строительства,
жилищно-коммунального хозяйства и
энергетики Удмуртской Республики
от 22 декабря 2020 г. N 01-09/617

"Приложение 3
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление гражданам
субсидий на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

                                 В уполномоченный орган по предоставлению

                                 субсидий _______________________________

                                 от гражданина(ки)_______________________

                                 ________________________________________

                                 Номер контактного телефона______________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     1.  Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого    помещения и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия И.О.	Дата рождения	Степень родства	Наличие мер социальной поддержки
1			Заявитель
2
3
4
5
6

в настоящее время зарегистрированным совместно со мной в жилом  помещении

по адресу:_______________________________________________________________

и перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на

мой банковский счет:

Х

открытый в банке:________________________________________________________

      (указать наименование банка и (или) его филиал с реквизитами банка)

     2. Мною представлены   документы и копии   документов в количестве -

шт.,  в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи - шт.;

     - об основании пользования жилым помещением - шт.;

     - о доходах членов семьи - шт.;

     - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги  и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - шт.;

     -  о  мерах  социальной  поддержки  по  оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг - шт.;

     - о регистрации по месту жительства - шт.;

     - о гражданстве - шт.

     3. Обязуюсь представить уполномоченному органу:

     - в течение одного  месяца  после  наступления  таких   событий, как

изменение места постоянного жительства, изменение  основания  проживания,

состава  семьи,  гражданства,  материального  положения,   -   документы,

подтверждающие эти события;

     - не позднее 10 рабочих дней с даты истечения  срока  предоставления

субсидии документы, подтверждающие фактические расходы на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг,  понесенные  в  течение  срока  получения

последней субсидии.

     4. С установленными  Правилами  предоставления  субсидий  на  оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,  утвержденными  постановлением

Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761, в  том  числе  по

проверке  подлинности   представленных   мною   документов,     полноты и

достоверности содержащихся в них сведений, а также  по  условиям  отказа,

приостановления,  прекращения  предоставления  субсидии   ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять.

     5. Проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных

не  требуется  в  связи  с  тем,  что   обработка     персональных данных

осуществляется на основании федерального закона,  устанавливающего  цель,

условия получения персональных  данных  и  круг  субъектов,  персональные

данные которых  подлежат  обработке,  а  также  определяющего  полномочия

оператора (ст. 159 Жилищного кодекса Российской Федерации и постановление

Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761).

___________________/_________________________/"___" ___________20__ года.

(подпись заявителя)        (фамилия)                    (дата)

Заявление и документы в количестве шт. приняты.

___________________/_________________________/"___" ___________20__ года.

     (подпись              (фамилия)                     (дата)

должностного лица)

Предоставить субсидию в размере ___________руб. ____коп. сроком на ______

месяцев с _____________________20___ года, до ________________20___ года.

___________________/_________________________/"___" ___________20__ года.

     (подпись              (фамилия)                     (дата)

должностного лица)

Отказать в предоставлении субсидии на основании решения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________/_________________________/"___" ___________20__ года.

     (подпись              (фамилия)                     (дата)

должностного лица)

Решение до заявителя доведено в течение 10 рабочих дней с даты  получения

всех документов в виде:

     ______ - письменного уведомления;

     ______ - иным способом (указать)____________________________________

                                                                       ".