Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 24 декабря 2020 г. N 793-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления в 2021 году на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета детских путевок, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха детей и их оздоровления Тюменской области, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района республики Крым"
- Приложение. Положение о порядке предоставления в 2021 году на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета детских путевок, путевок "Мать и дитя" В организации отдыха детей и их оздоровления Тюменской области, путевок "Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района Республики Крым
- Приложение N 2. Направление на получение путевки в 2021 году
Приложение N 2. Направление на получение путевки в 2021 году
Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления детских путевок,
путевок "Мать и дитя" в организации
отдыха детей и их оздоровления
Тюменской области, путевок "Мать и дитя" в
организации отдыха Черноморского района
Республики Крым на безвозмездной основе
за счет средств областного бюджета в 2021 году
Штамп организации здравоохранения Тюменской области
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПУТЕВКИ В 2021 ГОДУ
Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) N _____ серия ________ выдан _________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопровождающее лицо
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
отметка о наличии у ребенка (детей) в возрасте от 7 до 17 лет
(включительно) медицинских показаний к его сопровождению
"_____" _________________ 20__ г. Подпись врача ________________________
М.П.