Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении путевки на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета в 2021 году

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления в 2021 году
на безвозмездной основе за счет средств
областного бюджета детских путевок, путевок
"Мать и дитя" в организации отдыха детей
и их оздоровления Тюменской области,
путевок "Мать и дитя" в организации отдыха
Черноморского района Республики Крым

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                В _______________________________________

                                       (наименование уполномоченной

                                                  организации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении путевки на безвозмездной основе

             за счет средств областного бюджета в 2021 году

Я _______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае  проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________

Прошу выделить за счет средств областного бюджета путевку в _____________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

на смену ________________________________________________________________

     с "_____" ___________ 20_ г. по "______" _______________ 20__ г.

Выбрать нужное:

/\

||

\/ для моего ребенка (подопечного) (Ф. И. О. ребенка)____________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

/\

||

\/ для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф. И. О. ребенка)_____________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

В случае отказа в предоставлении путевки  уведомление   об   этом   прошу

направить на следующий адрес:____________________________________________

                               (почтовый (электронный адрес), на который

                                   необходимо направлять уведомление)

Об     ответственности     за   предоставление   недостоверных   сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю*.

*  под  недостоверными   сведениями   понимается   наличие  в  содержании

представленных документов информации, не соответствующей действительности

дата "___" __________ 20__ г.          _________________ подпись

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                                 Заявление

гражданина ______________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)

                                           телефон для справок __________