Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению
Председателя
Тюменской областной Думы
от 24.12.2020 N 336-рп

"Приложение 2

                                Карточка

                         личного приема гражданина

Дата приема _____________ Время приема _______________ Рег. номер _______

Статус обращения       /-\             /-\             /-\

(запроса информации)   \-/ первичное   \-/ повторное   \-/ неоднократное

Тип обращения          /-\                  /-\

(запроса информации)   \-/ индивидуальное   \-/  коллективное

Способ подачи обращения /-\         /-\

(запроса информации)    \-/ очный   \-/  дистанционный

Фамилия, имя, отчество  _________________________________________________

гражданина              _________________________________________________

Адрес места жительства  _________________________________________________

гражданина              _________________________________________________

Контактный телефон      _________________________________________________

Возраст    /-\           /-\             /-\             /-\

гражданина \-/ до 25 лет \-/ 25 - 40 лет \-/ 40 - 55 лет \-/старше 55 лет

     Социальный статус гражданина

/-\                /-\                    /-\           /-\

\-/ Безработный    \-/ Пенсионер          \-/ Рабочий   \-/ Другой

/-\                /-\                    /-\           социальный статус

\-/ Военнослужащий \-/ Предприниматель    \-/ Служащий  (указать какой)

/-\                /-\                    /-\           _________________

\-/ Вынужденный    \-/ Работник бюджетной \-/ Студент   _________________

    переселенец        сферы

/-\                /-\                    /-\

\-/ Заключенный    \-/ Работник сельского \-/ Учащийся

                       хозяйства

                                          /-\

                                          \-/ Фермер

     Льготная категория гражданина

/-\               /-\                /-\               /-\

\-/ Ветеран ВОВ   \-/ Семья, имеющая \-/ Труженик      \-/ Другая

                      детей              тыла          льготная категория

/-\               /-\                /-\               (указать какая)

\-/ Ветеран труда \-/ Семья          \-/ Несовершенно- __________________

                      многодетная        летний узник  __________________

/-\               /-\                /-\

\-/ Инвалид       \-/ Семьи с детьми \-/ Ветеран

                      инвалидами         боевых действий

/-\               /-\                /-\

\-/ Погорелец     \-/ Малоиму