Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию частной детективной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476

Форма

                            _____________________________________________

                              (должность, фамилия и инициалы начальника

                            _____________________________________________

                                           лицензирующего органа)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (последнее -

                            _____________________________________________

                               при наличии) лицензиата, число,

                            _____________________________________________

                               месяц, год рождения, место рождения, адрес

                                 регистрации по месту жительства)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                о прекращении лицензируемого вида деятельности

     Прошу прекратить действие лицензии N ______________, предоставленной

"_____" ____________ 20___ г. сроком действия до "___" _______ 20____ г.,

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

_________________________________________________________________________

        подтверждающего гражданство, номер телефона и адрес

_________________________________________________________________________

             электронной почты (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

     ОГРНИП _____________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Достоверность сведений в представленных документах гарантирую,    на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным  законом от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).

_________________________________________________________________________

                (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам прекращения лицензируемого вида  деятельности

в электронной форме направить на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

             (адрес электронной почты (при наличии)

     Способ получения результата государственной услуги: ________________

_________________________________________________________________________

     (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

_____________________ ___________________________________________________

    (подпись)         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"___" ____________ 20____ г.