Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной охранной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 477

Форма

                            _____________________________________________

                              (должность, фамилия и инициалы начальника

                            _____________________________________________

                                           лицензирующего органа)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (последнее -

                            _____________________________________________

                               при наличии) заинтересованного лица,

                            _____________________________________________

                                адрес регистрации по месту жительства)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

     Прошу предоставить сведения     о  конкретной лицензии   в отношении

лицензиата, осуществляющего частную охранную деятельность:_______________

_________________________________________________________________________

   (наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее предоставления

_________________________________________________________________________

      (при наличии) или иные сведения, позволяющие определить

_________________________________________________________________________

                      конкретного лицензиата)

     Способ получения сведений о конкретной лицензии:____________________

_________________________________________________________________________

     (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

______________________ __________________________________________________

    (подпись)          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"____"___________20___г.