Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной охранной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 477

 

Форма

 

                                _________________________________________
                                (должность, фамилия и инициалы начальника
                                _________________________________________
                                         лицензирующего органа)
                                от ______________________________________
                                    (должность, фамилия, имя и отчество
                                _________________________________________
                                  (последнее - при наличии) руководителя
                                                лицензиата)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
           о прекращении лицензируемого вида деятельности

 

     Прошу прекратить действие лицензии N ______________, предоставленной
"____"____________ 20____г. сроком действия до "___"__________20____года,
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.
     От кого:____________________________________________________________
                  (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
_________________________________________________________________________
  руководителя лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства;
_________________________________________________________________________
     полное и сокращенное наименование лицензиата (последнее -
_________________________________________________________________________
      при наличии), адрес лицензиата в пределах его места нахождения,
   адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)
     Код ОКПО лицензиата:________________________________________________
     ОГРН лицензиата:____________________________________________________
     ИНН лицензиата:_____________________________________________________
     Адрес (адреса)    и  дата,    с которой    фактически   прекращается
осуществление лицензируемой деятельности:________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Достоверность сведений в представленных документах гарантирую,    на
обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом  от 27
июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на):
_________________________________________________________________________
                  (дата, подпись, инициалы, фамилия)
     Информацию по вопросам лицензирования в электронной  форме направить
на адрес электронной почты:______________________________________________
                             (адрес электронной почты (при наличии)
     Способ получения результата предоставления государственной услуги:
_________________________________________________________________________
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
_________________________________________________________________________

 

___________________    __________________________________________________
     (подпись)           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"____"_____________20___г.