Приложение N 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной охранной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 477

Форма

                                _________________________________________

                                (должность, фамилия и инициалы начальника

                                _________________________________________

                                         лицензирующего органа)

                                от ______________________________________

                                    (должность, фамилия, имя и отчество

                                _________________________________________

                                  (последнее - при наличии) руководителя

                                                лицензиата)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о прекращении лицензируемого вида деятельности

     Прошу прекратить действие лицензии N ______________, предоставленной

"____"____________ 20____г. сроком действия до "___"__________20____года,

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

     От кого:____________________________________________________________

                  (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

  руководителя лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства;

_________________________________________________________________________

     полное и сокращенное наименование лицензиата (последнее -

_________________________________________________________________________

      при наличии), адрес лицензиата в пределах его места нахождения,

   адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)

     Код ОКПО лицензиата:________________________________________________

     ОГРН лицензиата:____________________________________________________

     ИНН лицензиата:_____________________________________________________

     Адрес (адреса)    и  дата,    с которой    фактически   прекращается

осуществление лицензируемой деятельности:________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность сведений в представленных документах гарантирую,    на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом  от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на):

_________________________________________________________________________

                  (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной  форме направить

на адрес электронной почты:______________________________________________

                             (адрес электронной почты (при наличии)

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

___________________    __________________________________________________

     (подпись)           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"____"_____________20___г.