Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной охранной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 477

 

Форма

 

                                _________________________________________

                                (должность, фамилия и инициалы начальника

                                _________________________________________

                                         лицензирующего органа)

                                от ______________________________________

                                    (должность, фамилия, имя и отчество

                                _________________________________________

                                  (последнее - при наличии) руководителя

                                           соискателя лицензии)

 

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о предоставлении лицензии

 

     Прошу предоставить  лицензию  на  осуществление   частной   охранной

деятельности.

     Кому:_______________________________________________________________

         (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

соискателя лицензии и его адрес регистрации по месту жительства; полное

_________________________________________________________________________

и сокращенное наименование соискателя лицензии (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

   адрес соискателя лицензии в пределах его места нахождения, адрес

      электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)

     ОГРН соискателя лицензии:___________________________________________

     Код ОКПО соискателя лицензии:_______________________________________

     ИНН соискателя лицензии:____________________________________________

     Сведения об   организационно-правовой   форме соискателя   лицензии,

отраженные в учредительном документе:____________________________________

     Серия, номер документа  о   высшем   профессиональном    образовании

руководителя соискателя лицензии:________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан, дата выдачи)

     Серия и номер удостоверения    частного    охранника    руководителя

соискателя лицензии:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдано, дата выдачи)

 

     В правой    графе   подписью   руководителя   соискателя    лицензии

подтверждается выбор заявленного(ых) вида(ов) охранных услуг:

 

1	Защита жизни и здоровья граждан
2	Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, а также по обеспечению внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
3	Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию
4	Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств
5	Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий
6	Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
7	Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, в отношении которых установлены обязательные для выполнения требования к антитеррористической защищенности, за исключением объектов, предусмотренных частью 3 статьи 11 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

 

     Сведения о намерении   использовать   технические и иные   средства,

оружие, специальные средства и потребности в них:________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об уставном капитале:______________________________________

                                      (указать сумму (размер)

     Сведения об учредителях соискателя лицензии:________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), паспортные данные)

     Предполагаемая     территория    осуществления    частной   охранной

деятельности:____________________________________________________________

     Реквизиты   документа, подтверждающего   факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии и ее размер,    либо иные    сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

_________________________________________________________________________

                   (указывается по собственной инициативе)

     Предупрежден(на), что недостоверная    или искаженная    информация,

указанная   в  настоящем   заявлении и (или) в представленных документах,

может повлечь отказ в предоставлении лицензии:___________________________

_________________________________________________________________________

                  (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Достоверность сведений,    представленных   в лицензирующий   орган,

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г.   N 152-ФЗ "О персональных данных"  (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17,

ст. 2701) согласен(на).

_________________________________________________________________________

                 (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты:____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес электронной почты (при наличии)

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

    (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

  (указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и

_________________________________________________________________________

  способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются:____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на __________листах.

__________________  _____________________________________________________

  (подпись)            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___"______________20____г.