Приложение 1. Ходатайство о переводе земель или земельных участков в составе таких земель из одной категории в другую в отношении земель сельскохозяйственного назначения

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов и экологии
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Перевод земель сельскохозяйственного назначения
или земельных участков в составе таких земель,
за исключением земель, находящихся в собственности
Российской Федерации, из одной категории в другую"

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

		Начальнику Департамента природных ресурсов и экологии Чукотского автономного округа
Исх. от ___________________	N _____________
Вх. от ___________________	N _____________
		форма
Ходатайство о переводе земель или земельных участков в составе таких земель из одной категории в другую в отношении земель сельскохозяйственного назначения __________________________________________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации; __________________________________________________________________________ .для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные) Адрес: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица) ____________________________________________ телефон (факс) ________________. Иные сведения _____________________________________________________________ (для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер) __________________________________________________________________________, на основании ______________________________________________________________ (акт исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления, иные документы) __________________________________________________________________________ просит перевести земельный участок (земли), расположенный по адресу: __________________________________________________________________________ (адресные ориентиры, описание местонахождения, обозначение привязок на местности, указание _____________________________________________________________ муниципального образования, в границах которого располагается предлагаемый к переводу земельный участок) общей площадью _______________ га с кадастровым номером _____________________ кадастровой стоимостью ________, принадлежащий на праве _________________________________________________________ (аренда, постоянное (бессрочное) пользование или отметка об отсутствии сведений о правах, правообладатель, правоустанавливающий документ) с разрешенным использованием ______________________________________________ из категории земель ______________________________________________ в категорию земель ____________________________________________ в связи с __________________________________________________________________ (обоснование перевода в соответствии со статьей 7 Федерального закона "О переводе земель или земельных участков из одной категории в другую") в целях ___________________________________________________________________ (указать конкретные цели) Направление электронной почтой информации по вопросам предоставления государственной услуги (да/нет): ____________ (при подаче, направлении (по выбору Заявителя) лично, или посредством почтовой связи на бумажном носителе, или электронной почтой (с досылом оригиналов на бумажном носителе), или через МФЦ) Направление в электронной форме информации по вопросам предоставления государственной услуги (да/нет): _____________ (в форме электронных документов с использованием сети "Интернет", включая Единый портал, портал услуг через МФЦ) Приложение: 1. __________________________ на _____ лист__ в ___ экз. 2.__________________________ на _____ лист__ в ___ экз.

Руководитель организации (Ф.И.О. гражданина)

____________ (подпись)

______________________ (расшифровка подписи)