Приложение 1

Приложение 1
к приказу
от 28.12.2020 года N 38-НПА

                                             Для физического лица

                                             на одну единицу техники

В __________________________________________________________________

     (полное наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

    государственного надзора в области технического состояния и

 эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                   (далее - орган гостехнадзора)

От _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Адрес: _____________________________________________________________

                  (адрес места проживания физического лица)

Заявление
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести  технических  осмотр (ТО) самоходной машины  и других

видов техники (далее - машины): ____________________________________

____________________________________________________________________

                      (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код ________________ серия _______________  номер ________________

Год выпуска __________________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) ______________________________

номер двигателя _________________________

Квитанция об уплате госпошлины N _____ от "__" ____________ 20___ г.

Сумма _______________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ________________________________________ ТО машины прошу провести по адресу: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" _________________ 20___ г. Время осмотра: ___________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

____________________________________________________________________

         (полное наименование органа гостехнадзора субъекта

                           Российской Федерации)

следующих  действий  с  моими  персональными  данными (персональными

данными  недееспособного   лица - субъекта  персональных   данных (в

случае, если заявитель является законным  представителем): обработка

(включая  сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),      использование,      обезличивание,

распространение (в том числе передача  третьим лицам), блокирование,

уничтожение  персональных  данных), в том числе в автоматизированном

режиме.

Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне

известен. Контактная  информация  субъекта  персональных  данных для

предоставления информации об обработке персональных данных, а  также

в  иных  случаях,   предусмотренных   законодательством   Российской

Федерации:

____________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

_____________________ ___________________________

       (телефон)       (адрес электронной почты)

Подпись ______________ __________________________

                          (расшифровка подписи)

Дата _______________________

ТО машины доверяется провести:

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя. отчество (при наличии), сведения о доверенности,

____________________________________________________________________

                       контактный телефон)

ТО машины провел: ____________ _____________________________

                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

	свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ________ номер _______:
	акт технического осмотра: серия ________ номер _______.
______________________ (должность)		________________ (подпись)	_________________________ (фамилия, инициалы)
Отметка о принятии заявления Дата: "__" _________________ 20___ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: _____________________________ Подпись: ______________________

                                Для физического лица на группу машин

В __________________________________________________________________

       (полное наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

     государственного надзора в области технического состояния и

 эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                   (далее - орган гостехнадзора)

От _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Заявление
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу  провести  технических  осмотр (ТО) самоходной машины и других

видов техники (далее - машины) согласно приложению к заявлению.

Квитанция об уплате госпошлины N ____ от "__" _____________ 20___ г.

Сумма __________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ________________________________________ ТО машины прошу провести по адресу: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" _________________ 20___ г. Время осмотра: ___________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

____________________________________________________________________

         (полное наименование органа гостехнадзора субъекта

                           Российской Федерации)

следующих  действий  с  моими  персональными  данными (персональными

данными  недееспособного   лица - субъекта  персональных   данных (в

случае, если заявитель является законным  представителем): обработка

(включая  сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),      использование,      обезличивание,

распространение (в том числе передача  третьим лицам), блокирование,

уничтожение  персональных  данных), в том числе в автоматизированном

режиме.

Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне

известен. Контактная  информация  субъекта  персональных  данных для

предоставления информации об обработке персональных данных, а  также

в  иных  случаях,   предусмотренных   законодательством   Российской

Федерации:

____________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

_____________________ ___________________________

       (телефон)       (адрес электронной почты)

Подпись ______________ __________________________

                          (расшифровка подписи)

Дата _______________________

ТО машины доверяется провести:

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя. отчество (при наличии), сведения о доверенности,

____________________________________________________________________

                       контактный телефон)

ТО машины провел: ____________ _____________________________

                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "__" ___________________ 20___ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ____________________ Подпись: ____________________

Приложение
к заявлению

Список
машин, представляемых заявителем на технический осмотр, результат прохождения технического осмотра

N п/п	Наименование и марка машины	Год выпуска	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Номер двигателя	По результатам ТО машины получено (свидетельство о прохождении технического осмотра либо акт технического осмотра с указанием серии, номера)
1	2	3	4	5	6	7

____________________ _________________ ___________________________

     (должность)        (подпись)          (фамилия, инициалы)