Приложение 2

Приложение 2
к приказу
от 28.12.2020 года N 38-НПА

                                            Для юридического лица

                                            на одну единицу техники

В __________________________________________________________________

      (полное наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

   государственного надзора в области технического состояния и

 эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                   (далее - орган гостехнадзора)

От ________________________________________________________________,

      (полное наименование юридического лица либо обособленного

                    подразделения юридического лица)

индекс: __________________, адрес юридического лица в пределах места

нахождения   юридического   лица,   либо  адрес  местонахождения его

обособленного подразделения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

Заявление
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу  провести  технический  осмотр (ТО) самоходной машины и других

видов техник (далее - машины): _____________________________________

____________________________________________________________________

                   (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код ___________ серия ________________ номер _______________

Год выпуска ____________________________-

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) ______________________

номер двигателя _____________________________

Документы, подтверждающие право собственности,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N __ от "__" ______ 20__ г.

Сумма _______________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: _____________________________________ ТО машины прошу провести по адресу: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" __________________ 20___ г. Время осмотра: ________________________

ТО машины доверяется провести:

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование

   документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем

                                    выдан)

____________ _________ _________________________ _____________

(контактный  (подпись)    (фамилия, инициалы     (дата, месяц,

  телефон)             руководителя организации)      год)

М.П.

ТО машины провел: ___________ ____________________

                    (подпись) (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

	свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ___________ номер ________;
	акт технического осмотра: серия ___________ номер ________.
___________________ (должность)		____________________ (подпись)	________________________________ (фамилия, инициалы)
Отметка о принятии заявления Дата: "__" _________________ 20___ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: __________________ Подпись: __________________________

                               Для юридического лица на группу машин

В __________________________________________________________________

     (полное наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

    государственного надзора в области технического состояния и

 эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                    (далее - орган гостехнадзора)

От ________________________________________________________________,

       (полное наименование юридического лица либо обособленного

                      подразделения юридического лица)

индекс: _________________-, адрес юридического лица в пределах места

нахождения   юридического   лица,   либо   адрес местонахождения его

обособленного подразделения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

Заявление
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу  провести  технический осмотр  (ТО) самоходной машины и других

видов техники (далее - машины) согласно приложению к заявлению.

Документы, подтверждающие право собственности,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N __ от "__" ______ 20__ г.

Сумма _______________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ______________________________ ТО машины прошу провести по адресу: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" ______________ 20___ г. Время осмотра: __________________________

ТО машины доверяется провести:

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование

  документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем

                                выдан)

____________ _________ _________________________ _____________

(контактный  (подпись)    (фамилия, инициалы     (дата, месяц,

  телефон)             руководителя организации)      год)

М.П.

ТО машины провел: ___________ ____________________

                    (подпись) (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "__" ________________ 20___ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ______________________ Подпись: _________________-

Приложение
к заявлению

Список
машин, представляемых заявителем на технический осмотр, результат прохождения технического осмотра

N п/п	Наименование и марка машины	Год выпуска	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Номер двигателя	По результатам ТО машины получено (свидетельство о прохождении технического осмотра либо акт технического осмотра с указанием серии, номера)
1	2	3	4	5	6	7

______________ ____________ ___________________________

  (должность)    (подпись)      (фамилия, инициалы)