Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 9 сентября 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 8 сентября 2021 г. N 482

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.12.2020 N 713

(с изменениями от 8 сентября 2021 г.)

Регистрационный номер: ЛО-22-01-_________________ от _______________

                            (заполняется Минздравом Алтайского края)

                                      В Министерство здравоохранения

Алтайского края

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Прошу переоформить лицензию N _____, дата выдачи "__" _____ 20__ г.,

в связи (указать нужное):

__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__ с изменением наименования юридического лица  или  имени,  фамилии

и (в случае, если имеется) отчества  индивидуального предпринимателя

__ с изменением   реквизитов   документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

__ с изменением   места нахождения юридического   лица   или   места

жительства индивидуального предпринимателя

__ с прекращением деятельности  по  одному адресу   или   нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

__ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ,  оказываемых

услуг,   указанных  в  лицензии,   составляющих  лицензируемый   вид

деятельности

__ с намерением    лицензиата    осуществлять    лицензируемый   вид

деятельности по адресу места его  осуществления, не предусмотренному

лицензией

__ с намерением  лицензиата  выполнять  работы,  оказывать   услуги,

составляющие лицензируемый вид деятельности,  но не  предусмотренные

лицензией

__ с истечением срока действия  лицензии  по  основаниям,  указанным

в части 4 статьи 22   Федерального   закона   от  04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления не предусмотренному лицензией)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________
6.	Работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________
7.	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, предусмотренных лицензией (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________ Дата прекращения деятельности: __
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _________
12.	Государственный регистрационный номер записи (ГРН) (заполняется при реорганизации юридического лица: изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________
14.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Сведения представлены в лицензионном деле
15.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________ Дата государственной регистрации права: ____________________
16.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ____________________ Номер: ____________________
17.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	В соответствии с приложением 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
18.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)	В соответствии с приложением 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
19.	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _______________________ Адрес электронной почты: ________
20.	Информирование по вопросам переоформления лицензии (указать адрес, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам переоформления лицензии)	Адрес электронной почты: _______________________________
21.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
22.	Форма получения выписки из реестра лицензий	Указать нужное: __ выписка не требуется __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
23.	Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в переоформлении лицензии)	Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ на бумажном носителе лично

К заявлению  прилагаются  документы  согласно  описи.  Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

   исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

     этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20__ г.                        ___________________

                                                       подпись

                           М.П. (в случае, если имеется)