Приложение 1. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение 1
к Порядку
определения объема и условия
предоставления из областного бюджета
государственным бюджетным и
автономным учреждениям, функции и
полномочия учредителя в отношении
которых осуществляет Департамент
здравоохранения Тюменской области,
субсидий на иные цели

                                 Отчет

  об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых

                 является субсидия на 31 декабря 20__г.

Наименование медицинского учреждения: ___________________________________

Реквизиты Соглашения _____________________________________

Наименование имущества, услуг, работ на приобретение которых предоставлена субсидия	Размер субсидии по соглашению, руб.	Дата и номер заключенного договора	Наименование приобретенного имущества, услуг, работ	Стоимость по договору, руб.	Срок по договору	Фактический срок приобретения имущества, выполнения услуг, работ	Экономия, после заключения договора, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8

-----------------------------

     *  форма  отчетности  предоставляется  в  срок  до  15  января года,

следующего    за  отчетным  годом  в  отдел  финансового  планирования  и

реализации    программ,    отдел    экономики   учреждений  и  бюджетного

финансирования  и  сектор  мониторинга и реализации национальных проектов

Департамента здравоохранения Тюменской области.

     Руководитель учреждения   _____________   ____________________

                                 (подпись)      (фамилия, инициалы)

     Исполнитель

 _________________ _____________ ____________________ ___________________

     (должность)      (подпись)   (фамилия, инициалы)      (телефон)