Приложение 2. Акт проверки Министерством здравоохранения Республики Карелия подведомственной организации

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Карелия
от "28" декабря 2020 года. N 2396

На бланк

Министерство здравоохранения Республики Карелия

________________________                      "___" ____________ 20___ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                                              ___________________________

(время составления акта)

АКТА ПРОВЕРКИ
Министерством здравоохранения Республики Карелия подведомственной организации
N ________

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: приказа Министерства здравоохранения Республики Карелия от "___" _____________ 20___ г. N ____

была проведена ____________________________________________ проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ____________________________________________________________

                (наименование юридического лица, юридический адрес)

Дата проведения проверки:

С "__" ________ 20__ г. по "___" ________ 20___ г. Продолжительность ____ дней.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки; фамилии, инициалы руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица подпись, дата, время)

лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку

Эксперты), представитель(и) экспертной(ых) организации(й), привлеченный(ые) к проверке:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности эксперта(ов), привлеченного(ых) к проведению проверки)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

(характер нарушений; лица, допустившие нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний (с указанием реквизитов выданных предписаний)

_________________________________________________________________________

выявлены нарушения поручений

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

Прилагаемые к акту документы*:

_________________________________________________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

                                                "___" ___________ 20__ г.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)

-----------------------------

* К акту проверки прилагаются протоколы или заключения по результатам проведенных исследований, экспертиз, анализов, оценок, объяснения работников проверяемого органа или организации, на которых возлагается ответственность за выявленные нарушения, предписания об устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки документы или их копии