Приложение N 1. Алгоритм оказания амбулаторно-поликлинической помощи девочкам с гинекологическими заболеваниями, а также при беременности на территории Свердловской области

Приложение N 1
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 26 декабря 2020 г. N 2457-п

Алгоритм
оказания амбулаторно-поликлинической помощи девочкам с гинекологическими заболеваниями, а также при беременности на территории Свердловской области

1. Оказание медицинской помощи несовершеннолетним девочкам и подросткам с гинекологическими заболеваниями (в возрасте до 17 лет включительно) (далее - несовершеннолетние) осуществляется в рамках первичной медико-санитарной (первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи; первичной специализированной медико-санитарной помощи), специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

2. Основной обязанностью врача акушера-гинеколога при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи является проведение профилактических осмотров несовершеннолетних в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.

При проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних декретируемых возрастов после получения ИДС врач акушер-гинеколог или иной врач-специалист осуществляет выяснение жалоб, проводит общий осмотр, измерение роста и массы тела с определением их соответствия возрастным нормативам, оценку степени полового развития, осмотр и ручное исследование молочных желез и наружных половых органов, консультирование по вопросам личной гигиены и полового развития. При профилактическом осмотре несовершеннолетних в возрасте 17 лет при наличии условий проводится взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка шейки матки.

По результатам профилактических осмотров девочек формируются группы здоровья:

I группа здоровья - здоровые девочки, не имеющие врожденной патологии функциональных и морфофункциональных нарушений органов репродуктивной системы;

II группа здоровья - девочки, имеющие в настоящее время или в течение 6 месяцев, предшествующих профилактическому осмотру:

острую травму половых органов и молочных желез, сращения малых половых губ, полип гимена, гемангиома, киста вульвы/влагалища, гипертрофию малых половых губ, острые неосложненные воспаления вульвы и (или) влагалища и внутренних половых органов, расстройства менструаций, фолликулярная или желтого тела киста яичника, нелактационный серозно-инфильтративный или гнойный мастит;

хирургическое вмешательство на органах репродуктивной системы, при сохранности их функции;

III группа здоровья - девочки:

с хроническими заболеваниями (состояниями) органов репродуктивной системы в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями;

с хроническими рецидивирующими, доброкачественными

невоспалительными (склерозирующий лихен, атопический вульвит) и воспалительными заболеваниями наружных половых органов;

с расстройством менструаций, дисменореей в течение 6 месяцев и более; с доброкачественной опухолью матки и ее придатков; с доброкачественными заболеваниями молочных желез; с преждевременным половым развитием (в возрасте до семи лет включительно);

с задержкой полового развития (отсутствие роста молочных желез в возрасте старше тринадцати лет, отсутствие менархе в возрасте старше пятнадцати лет); с аномалиями (пороками) развития внутренних половых органов; при сочетании указанных болезней с экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией в стадии компенсации;

IV группа здоровья - девочки:

с хроническими гинекологическими заболеваниями (состояниями) в активной стадии или с частыми обострениями, с полной или частичной компенсацией функций органов репродуктивной системы;

с хроническими гинекологическими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической ремиссии, требующими назначения поддерживающего лечения, в том числе с генитальным эндометриозом, с синдромом поликистозных яичников, с задержкой полового развития при хромосомных болезнях и ХУ-реверсии пола;

с последствиями травм и операций с неполной компенсацией функций органов репродуктивной системы, повлекшими ограничениями возможности обучения и труда по причине торпидного течения, частых обострений, локальных и (или) системных осложнений, сопутствующей экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологии в стадии неполной компенсации;

V группа здоровья - девочки:

страдающие тяжелыми хроническими экстрагенитальными заболеваниями (состояниями) с редкими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с сопутствующими гинекологическими заболеваниями и (или) выраженной декомпенсацией функций органов репродуктивной системы;

с дефицитом гормонов репродуктивной системы после лечения онкологического заболевания, повлекшего невозможность обучения и труда.

Девочки из I и II группы здоровья подлежат плановым профилактическим осмотрам врачом-акушером-гинекологом или другим медицинским работником.

Девочкам, отнесенным к III, IV, V группам здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний, составляется индивидуальная программа лечения, при

необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - девочки с нарушением полового развития;

2 диспансерная группа - девочки с гинекологическими заболеваниями;

3 диспансерная группа - девочки с расстройствами менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологии.

3. В возрастные периоды, не предполагающие проведение профилактических осмотров, несовершеннолетние направляются к врачу акушеру-гинекологу врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта при наличии следующих показаний:

зуд, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налеты, участки лихенификации кожи наружных половых органов и влагалища; сращение малых половых губ;

папилломы, кондиломы и опухолевидные образования на кожных покровах наружных половых органов и промежности в любом возрасте;

выделения из половых путей патологического характера в любом возрасте; кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и продолжительности в любом возрасте;

травматические (бытовые и насильственные) повреждения наружных половых органов, вульвы и влагалища в любом возрасте;

патологические анализы мочи (бактериурия, леикоцитурия, гематурия и др.) в любом возрасте;

боль в животе в любом возрасте;

изменение формы и величины живота в любом возрасте; увеличение молочных желез и рост волос на лобке в возрасте до восьми лет; ускоренное физическое и половое развитие в возрасте до восьми лет; отсутствие вторичных половых признаков (молочных желез и оволосения лобка) в возрасте тринадцати лет и старше;

перерыв в менструациях более чем на 48 дней в пубертатном периоде (с менархе до семнадцати лет включительно);

отсутствие менструации в возрасте пятнадцати лет и старше; указание на наличие множественных кожных складок на шее и лимфатического отека конечностей в периоде новорожденности;

наличие стигм диеэмбриогенеза, пигментных пятен, множественных родимых пятен или витилиго, костных дисплазии при низкорослости и высокорослости в любом возрасте;

нарушение строения наружных половых органов, в том числе, гипертрофия клитора и малых половых губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влагалище в любом возрасте, свищи с вовлечением женских половых органов;

аплазия, гипоплазия, гипермастия, гигантомастия, асимметрия и другие аномалии, доброкачественная дисплазия молочных желез и узловые образования молочных желез, мастит в пубертатном периоде;

отклонения от нормативного индекса массы тела в периоде полового созревания (в возрасте от восьми до семнадцати лет включительно) более чем на 10%;

повышенный рост волос и оволосение по мужскому типу в любом возрасте; задержка физического развития в любом возрасте; низкорослость (рост 150 см и менее) в периоде полового созревания; высокорослость (рост 175 см и более) в периоде полового созревания; состояние после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в любом возрасте;

реконвалесценция после перенесенных детских инфекции и тонзиллэктомии в препубертатном возрасте (от 8 лет до менархе) и в первой фазе пубертатного периода (с менархе до 14 лет включительно);

указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и томографии внутренних органов, в том числе органов малого таза; начало сексуальных отношении;

необходимость консультирования девочки по вопросам интимной гигиены; необходимость консультирования девочки (ее законного представителя) по вопросам вакцинирования против ВПЧ;

необходимость консультирования по вопросам риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ, вирусом гепатита В и С;

необходимость консультирования для индивидуального подбора контрацепции у сексуально активных девочек, в том числе после аборта.

4. Девочки, проживающие в Свердловской области, подлежат наблюдению у врача гинеколога детского и подросткового возраста по месту жительства после консультации врача гинеколога детского и подросткового возраста в поликлинике ГАУЗ СО "Областная детская клиническая больница" (далее - ГАУЗ СО "ОДКБ") и ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России) со следующей выявленной патологией: синехии; вульвовагиниты (неосложненные); нарушение менструального цикла; задержка полового развития; дисменорея уточненная; подбор контрацепции.

При отсутствии в территории врача гинеколога детского и подросткового возраста, наблюдение проводит врач гинеколог детского и подросткового возраста в поликлинике ГАУЗ СО "ОДКБ" или ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России.

5. Консультация гинеколога детского и подросткового возраста в поликлинике ГАУЗ СО "ОДКБ" осуществляется девочкам, проживающим в муниципальных образованиях Южного, Западного управленческих округов Свердловской области, а также территорий, не вошедших в управленческие округа. Показаниями для консультации являются:

наличие патологических выделений из половых путей, вульвовагиниты, в том числе вызванные инородным телом, длительная лейкоцитурия, синехии;

нарушение менструальной функции и маточные кровотечения пубертатного периода;

опухоли матки и придатков;

патология или подозрение на патологию молочных желез; дисменорея;

аменорея (первичная и вторичная);

аномалии развития половых органов для типирования порока и решения вопроса об оперативном лечении (согласование с главным внештатным специалистом по гинекологии детского и подросткового возраста); патология шейки матки;

низкорослость (менее 150 см) и высокорослость (более 175 см); состояние после проведенного оперативного вмешательства на органах малого таза в экстренном порядке по месту жительства; подбор контрацепции;

девочки всех округов и территорий, не входящих в округа Свердловской области, с нарушением полового развития (задержка и преждевременное половое развитие), нарушением половой дифференцировки и урогенитальными и ректовагинальными свищами.

Запись производится в программе предварительной электронной записи через участкового педиатра или заведующего поликлиникой.

6. Консультация гинеколога детского и подросткового возраста в ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России осуществляется девочкам, проживающим в муниципальных образованиях Горнозаводского, Северного, а также Восточного управленческих округов Свердловской области. Показаниями для консультации являются:

наличие патологических выделений из половых путей;

вульвовагиниты, в т.ч. вызванные инородным телом, длительная лейкоцитурия, синехии;

нарушение менструальной функции и маточные кровотечения пубертатного периода;

опухоли матки и придатков; дисменорея;

аменорея (первичная и вторичная);

аномалии развития половых органов для решения вопроса об оперативном лечении (согласование с главным внештатным специалистом по гинекологии детского и подросткового возраста); патология шейки матки;

низкорослость (менее 150 см) и высокорослость (более 175 см); подбор контрацепции;

диффузные процессы молочных желез, при отсутствии детского гинеколога по месту жительства;

состояние после проведенного оперативного вмешательства на органах малого таза в экстренном порядке по месту жительства.

7. Девочки, проживающие в городе Екатеринбурге, наблюдаются у гинеколога детского и подросткового возраста территориальной детской поликлиники по месту жительства со следующей патологией:

синехии;

вульвовагиниты (неосложненные); нарушение менструального цикла; задержка полового развития; дисменорея уточненная; подбор контрацепции. Консультация детей по сложным вопросам диагностики и лечения проводится в ГАУЗ СО "Детская городская клиническая больница N 9 г. Екатеринбург" (далее - ГАУЗ СО "ДГКБ N 9") по направлению гинеколога детского и подросткового возраста территориальной детской поликлиники.

8. Показанием для консультации гинеколога детского и подросткового возраста в консультативно-диагностической поликлинике ГАУЗ СО "ДГКБ N 9" для девочек г. Екатеринбурга являются:

вульвовагиниты, вызванные инородным телом (для вагиноскопии по согласованию);

нарушение менструальной функции и маточные кровотечения пубертатного периода;

опухоли матки и придатков;

задержка полового развития, преждевременное половое созревание; нарушения менструального цикла, в том числе с проявлениями гиперандрогении; дисменорея;

аменорея (первичная и вторичная); патология молочных желез;

рецидивирующие воспалительные заболевания репродуктивной системы; патология шейки матки (на кольпоскопию);

диффузные процессы молочных желез, при отсутствии гинеколога детского и подросткового возраста по месту жительства;

нарушение полового развития (задержка и преждевременное половое развитие), нарушение половой дифференцировки и урогенитальные и ректовагинальные свищи;

аномалии развития половых органов для решения вопроса об оперативном лечении (согласование с главным внештатным специалистом по гинекологии детского и подросткового возраста).

9. При выявлении врожденных аномалий тела и шейки матки, в том числе с удвоением тела матки и шейки матки с двурогой маткой, с агенезией и аплазией шейки, с врожденным ректовагинальным и уретровагинальным свищом, урогенитальным синусом, с врожденной аномалией клитора, с врожденными аномалиями вульвы и атопическим расположением половых органов, врожденным отсутствием влагалища, наличием замкнутого рудиментарного влагалища при удвоении матки и влагалища, наличием женского псевдогермафродитизма, неопределенностью пола девочки по направлению детского гинеколога направляются к главному внештатному специалисту акушеру-гинекологу детского и подросткового возраста Министерства здравоохранения Свердловской области Лаврентьевой Инне Вадимовне в ГАУЗ СО "ДГКБ N 9" для решения вопроса об оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

Направление пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 02.10.2019 N 824н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения".

10. Девочки г. Екатеринбурга с узловыми и кистозными образованиями молочных желез (размером 1 см и более) по направлению детского гинеколога ГАУЗ СО "ДГКБ N 9" консультируются хирургом-онкологом поликлиники ГАУЗ СО "ОДКБ" для решения вопроса об оперативном лечении в отделении онкологии. Девочки г. Екатеринбурга с диффузными процессами молочных желез и образованиями менее 1 см наблюдаются детским гинекологом по месту жительства. Девочки Свердловской области с узловыми и кистозными образованиями молочных желез (размером 1 см и более) должны быть направлены на консультацию к детскому гинекологу в поликлинику ГАУЗ СО "ОДКБ" для решения вопроса о необходимости консультации хирурга-онколога. Девочки Свердловской области с диффузными процессами молочных желез и образованиями менее 1 см наблюдаются детским гинекологом по месту жительства после консультации детского гинеколога поликлиники ГАУЗ СО "ОДКБ".

11. ВИЧ-инфицированные девочки с гинекологической патологией наблюдаются по территориальному принципу совместно с педиатрами и инфекционистами ГБУЗ СО "Свердловский областной центр профилактики и борьбы со СПИД" и его филиалами.

12. Девочки с туберкулезом половых органов наблюдаются детским гинекологом по месту жительства, совместно со специалистами ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер".

13. При наступлении беременности у девочки, проживающей на территории Свердловской области, за исключением г. Екатеринбурга, в возрасте до 17 лет 11 месяцев 29 дней включительно, наблюдение ее осуществляется врачом акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства с оказанием консультативной помощи в ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России. Направление на родоразрешение проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 N 1717-п "О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области".

Диспансерное наблюдение и родоразрешение юных беременных г. Екатеринбурга осуществляется в ГБУЗ СО "Екатеринбургский клинический перинатальный центр" (далее - ГБУЗ СО "ЕКПЦ").

14. Девочка, достигшая возраста 18 лет, передается под наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации после оформления "Переводного эпикриза на ребенка, достигшего возраста 18 лет". Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девушки для определения группы диспансерного наблюдения в соответствии с порядком оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями.