Приложение N 2

Приложение N 2
к решению
городской Думы города
Нижнего Новгорода
от 16.12.2020 N 95

Приложение N 5
к Положению
о Молодежной палате
при городской Думе города
Нижнего Новгорода

Форма
согласия на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

____________________________________________________________________ _______,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

- субъектом персональных данных;

- представителем следующего субъекта персональных данных:

____________________________________________________________________ _______,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных) проживающего(ей) по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______,

(адрес места жительства субъекта персональных данных) основной документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании _______________________________________________,

____________________________________________________________________ _______

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе города Нижнего Новгорода, находящейся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, на обработку в целях включения в состав Молодежной палаты при городской Думе города Нижнего Новгорода следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с "____" ___________ 20__ года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

			"		"		20		г.
(Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)		(подпись)