Приложение 1. Форма заявления кредитной организации, претендующей на осуществление деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию ЕКЖ с платежным приложением

Приложение 1
к правилам рассмотрения заявлений и документов
кредитных организаций,
претендующих на осуществление деятельности
по выпуску, выдаче и обслуживанию ЕКЖ и
заключение соглашения между уполномоченным
органом и кредитной организацией-эмитентом

            Форма заявления кредитной организации, претендующей

 на осуществление деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию ЕКЖ с

                           платежным приложением

                                                  В Департамент экономики

                                                        Тюменской области

     Заявление кредитной организации, претендующей на осуществление

          деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию ЕКЖ

                         с платежным приложением

     В  соответствии с постановлением Правительства Тюменской области "Об

утверждении  положения  об  организации деятельности по выпуску, выдаче и

обслуживанию  электронных карт "Единая карта жителя Тюменской области" от

______ N _____ __________________________________________________________

        (Полное наименование кредитной организации в соответствии

                    с учредительными документами)

ОГРН ____________________ ИНН _______________ КПП ______________________,

в лице, _________________________________________________________________

   (ФИО и должность лица, уполномоченного действовать от имени кредитной

                                организации)

действующего на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Реквизиты документов, на основании которых действует лицо от имени

                        кредитной организации)

представляет  настоящее  заявление  и   прилагаемые   документы  в  целях

осуществления  деятельности  по  выпуску,  выдаче  и  обслуживанию  ЕКЖ с

платёжным    приложением   и  заключения  соответствующего  соглашения  с

уполномоченным органом

_________________________________________________________________________

       (Полное наименование кредитной организации в соответствии с

                        учредительными документами)

     подтверждает    свое    согласие    осуществлять  выпуск,  выдачу  и

обслуживание  ЕКЖ с платежным приложением в соответствии с постановлением

Правительства  Тюменской области "Об утверждении положения об организации

деятельности  по  выпуску, выдаче и обслуживанию электронных карт "Единая

карта жителя Тюменской области"

Контактным лицом

_________________________________________________________________________

       (Полное наименование кредитной организации в соответствии

                    с учредительными документами)

___________________ является:

Ф.И.О. :_________________________________________________________________

должность: ______________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Полное наименование кредитной организации в соответствии с

                      учредительными документами)

прилагает к заявлению следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Указываются документы в соответствии с пунктом 3 правил рассмотрения

     заявлений и документов кредитных организаций, претендующих на

    осуществление деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию ЕКЖ

    и заключение соглашения между уполномоченным органом и кредитной

                          организацией-эмитентом)

_________________________________________________________________________

       (Полное наименование кредитной организации в соответствии с

                       учредительными документами)

подтверждает  достоверность  сведений,   представленных   в   Департамент

экономики   Тюменской  области  в  целях  осуществления  деятельности  по

выпуску,  выдаче  и  обслуживанию  ЕКЖ с платёжным приложением кредитными

организациями-эмитентами ЕКЖ

                                      "___" _________________ 20____ года

______________________________    ___________    ________________________

(Должность руководителя кредитной  (подпись)       (расшифровка подписи)

организации (уполномоченного лица)

                                    М.П.