Приложение N 1. Заявление о выдаче (замене) паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче, замене
паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом МВД России
от 16.11.2020 N 773

 

                                        ФОРМА

 

                                        ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче (замене) паспорта гражданина Российской Федерации,

       удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

                на территории Российской Федерации

 

+-+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-+

+-+                                                                                                                                                            +-+

|                                                                                                                                                                |

|          Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской                                                                  |

|                     Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене                                                                       |

|                 паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина                                                                  |

|                             Российской Федерации на территории Российской Федерации                                                                            |

|    Код подразделения ТО МВД России   Паспорт    серия  номер           дата    месяц   год                                        +-----------------------+    |

|          +-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+         +-+-+-+-+-+-+   +-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+                                  |                       |    |

|          | | | | | | |               | | | | |         | | | | | | |   | | |   | | |   | | | | |                                  |                       |    |

|          +-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+         +-+-+-+-+-+-+   +-+-+   +-+-+   +-+-+-+-+                                  |                       |    |

|                                                                                                                                   |                       |    |

|                                                                                                                                   |                       |    |

|                                                                                                                                   |         место         |    |

|   +-----------+------------------------------------------------------------------------------------+---------+--------------------+          для          |    |

|   |           |                                                                                    |         | +-+       +-+      |       фотографии      |    |

|   |1. Фамилия |                                                                                    |2. Пол.  | | | Муж.  | | Жен. |                       |    |

|   |           |                                                                                    |         | +-+       +-+      |       35 х 45 мм      |    |

|   +-----------+------------------------------------------------------------------------------------+---------+--------------------+                       |    |

|   |   Имя     |                                                                                                                   |                       |    |

|   +-----------+---------------------------------------------------------+--------------------------------+------------------------+                       |    |

|   |   Отчество|                                                         |3. Число, месяц, год рождения   |                        |                       |    |

|   +-----------+---------------------------------------------------------+--------+-----------------------+------------------------+                       |    |

|   | 4. Место рождения (по существовашему административо-территориальному делению |                                                |                       |    |

|   +------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+                       |    |

|   |                                                                                                                               |                       |    |

|   +-----------------------+--------------------------------------+-------------------------------------+--------------------------+                       |    |

| З | 5. Семейное положение |                                      |Дата заключения (расторжения) брака  |                          |                       |    |

| а +-------------------+---+--------------------------------------+-------------------------------------+---------------+----------+----+------------------+    |

| я |   ФИО супруги(-а) |                                                                                                |Дата рождения  |                  |    |

| в +-------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+------+---------------+------------------+    |

| л |    Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)|                                         |    |

| е +---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+    |

| н | 6. ФИО отца   |                                                                                                                                       |    |

| и +---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

| е |    ФИО матери |                                                                                                                                       |    |

|   +---------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------+    |

| о | 7. Место жительства (наименование области, города, поселка, села, улицы, дом, корпус, строение, квартира)|                                            |    |

+   |----------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------+    |

| в |                                                                                                                                                       |    |

| ы +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------+    |

| д |           +-+              +-+                                                                                                    |                   |    |

| а | 7.1 Место | |  пребывания  | |  обращения (наименование области, города, поселка,села, улицы, дом, корпус, строение, квартира)    |                   |    |

| ч |           +-+              +-+                                                                                                    |                   |    |

| е +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------+    |

|   |                                                                                                                                                       |    |

|(з +-----------------------+-----------+--------------------------------------------------+---------------------------------------+------------------------+    |

| а | 7.2 Контактные данные |  Телефон  |                                                  | Адрес электронной почты (при наличии) |                        |    |

| м +-----------------------+-----------+--------------------------------------------------+---------------------------------------+------------------------+    |

| е |                                              +-+     +-+                             |                                                                |    |

| н |8. Состояли ли  ранее  в  ином гражданстве?   | | Да  | |  Нет.  Если да, то в каком: |                                                                |    |

| е)|                                              +-+     +-+                             |                                                                |    |

|   +------------------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------+    |

| п |    Основания приобретения гражданства Российской Федерации |                                                                                          |    |

| а +-------------------------------------------------------+----+------------+--------------------+-------------------+------------------------------------+    |

| с |           +-+                  +-+                    |                 |                    |                   |                                    |    |

| п |9. Прошу   | |  выдать паспорт  | |  заменить паспорт  | Дата заполнения:|                    | Подпись заявителя:|                                    |    |

| о |           +-+                  +-+                    |                 |                    |                   |                                    |    |

| р +-------------------------------------------------------+-----------------+--------------------+--------------+----+----+-----------------------+-------+    |

| т |                                                        +-+     +-+      |                                   |         |                       |       |    |

| а | Необходимо выдать временное удостоверение личности     | | Да  | | Нет  |Основание выдачи (замены) паспорта)|         |10. Подпись удостоверяю|       |    |

|   |паспорта:                                               +-+     +-+      |                                   |         |                       |       |    |

|   +-------------------------------------------------------------------------+------------+-------+-------+-----++---------+--+-------------+------+-------+    |

|   | 11. Предъявленный документ (в том числе сведения об утраченном (похищенном) паспорте | Серия |       |Номер|             | Дата выдачи |              |    |

|   +-------------------+--------------------------------------------------------+---------+-------+-------+-----+-------------+-------------+--------------+    |

|   |     Тип документа |                                                        |Кем выдан|                                                                |    |

|   +-------------------+------------+----------------------------------+--------+---------+--------+---------------------------+------------+--------------+    |

|   | Дата принятия всех документов  |                                  |ФИО должностного лица      |                           |  Подпись   |              |    |

|   +--------------------------------+----------------------------------+---------------------------+-------+----+--------------+------------+--------------+    |

|   | Должностное лицо подразделения по вопросам миграции (ФИО)         |                                   |Дата|              |  Подпись   |              |    |

|   +----------------------+-------------------------+-------+----------+--------------------+--------------+----+--------------+------------+--------------+    |

|   | Паспорт оформил (ФИО)|                         |Подпись|                               |Паспорт выдал (ФИО)|              |  Подпись   |              |    |

|   +----------------------+-------------------+-----+-------+-------------------------------+--------------+----+--------------+------------+--------------+    |

|   | Паспорт получил (Фамилия, имя, отчество) |                                                            |Дата|              |  Подпись   |              |    |

|   +------------------------------------------+------------------------------------------------------------+----+--------------+------------+--------------+    |

+-+                                                                                                                                                              |

+-+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                   ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

+-+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

+-+       Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской                                                                   |

|                     Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене                                                                       |

|                 паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина                                                                  |

|                             Российской Федерации на территории Российской Федерации                                                                            |

|    +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |12. Переменил (а) ФИО и другие анкетные данные с                                                                                                      |    |

|    +-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----------------------+    |

|    |             |                                                                                                          |     |  +-+        +-+       |    |

|    |    Фамилия  |                                                                                                          | Пол |  | | Муж.   | | Жен.  |    |

|    |             |                                                                                                          |     |  +-+        +-+       |    |

|    +-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----------------------+    |

|    |    Имя      |                                                                                                                                        |    |

|    +-------------+------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------+------------------------+    |

|    |    Отчество |                                                                                                |Дата рождения |                        |    |

|    +-------------+-----------------------------------------------------------------+------------------------------+--------------+------------------------+    |

|    |    Место рождения (по существовашему административно-территориальному делению)|                                                                      |    |

|    +-------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------+    |

|    |                                                                                                                                                      |    |

|    +---------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |    Реквизиты документа, послужившего основанием для замены паспорта |                                                                                |    |

|    +------------------------+--------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |13. Результаты проверок |                                                                                                                             |    |

|    +------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |                                                                                                                                                      |    |

|    +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |                                                                                                                                                      |    |

|    +---------------------+----------------------------------------------------------------------------+------+------------------+----------+--------------+    |

|    |14. Принятое решение |                                                                            | Дата |                  |  Подпись |              |    |

|    +---------------------+---------------------------------+------------------------------------------+------+------------------+----------+--------------+    |

|    |    ФИО начальника подразделения по вопросам миграции  |                                                                                              |    |

|    +----------------------------------------------------+--+----------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |15. Поступил запрос из (наименование подразделения) |                                                                                                 |    |

|    +----------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |                                                                                                                                                      |    |

|    +--------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |    в связи с (указать причину) |                                                                                                                     |    |

|    |--------------------------------+---------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------+    |

|    |16. Поступило сообщение из  (наименование подразделения по вопросам миграции) |                                                                       |    |

|    +------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------+    |

|    |                                                                                                                                                      |    |

|    +-----------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |    об уничтожении в связи с (указать причину) |                                                                                                      |    |

|    +-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------+    |

|    |17. Паспорт уничтожен по акту (наименование подразделения по вопросам миграции, уничтожившего паспорт) |                                              |    |

|    +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------+    |

|    |                                                                                                                                                      |    |

|    +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    Код подразделения    Акт номер         дата   месяц  год                                                                                                    |

|    +-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+                                                                                              |

|    | | | | | | |       | | | | | | | |    | | |  | | |  | | | | |                                                                                              |

|    +-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+                                                                                              |

|    +--------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |18. Другие сведения |                                                                                                                                 |    |

|    +--------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |                                                                                                                                                      |    |

|    +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |                                                                                                                                                      |    |

|    +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |                                                                                                                                                      |    |

|    +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

|    |                                                                                                                                                      |    |

+-+  +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+    |

+-+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

Размер заявления о выдаче (замене) паспорта составляет 210 мм х 148 мм, изготавливается на перфокарточной бумаге.