Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства
здравоохранения Чеченской Республики по предоставлению
государственной услуги по приему заявлений, постановке
на учет и предоставлению информации
об организации санаторно-курортного лечения

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чеченской Республики

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Министерству    здравоохранения    Чеченской   Республики на

обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,   с

целью организации санаторно-курортного лечения.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

2. Пол: _________________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства/места пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии): _____________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер   полиса

обязательного медицинского страхования: _________________________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

9. Дата рождения: _______________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность и гражданство: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Адрес места жительства/места пребывания: ____________________________

_________________________________________________________________________

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

13. Контактный номер телефона (при наличии): ____________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: пункты с 8 по 13 заполняются в том случае,   если   заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

     Об ответственности    за достоверность    представленных    сведений

предупрежден/предупреждена, (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и   иных данных

по телефонам, указанным     в   заявлении    согласен/согласна,   (нужное

подчеркнуть)

     Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись: _______________                                  /_____________/

                                                             (Ф.И.О.)

                                                          _______________

                                                              (дата)

Заявление и документы пациента: _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

Зарегистрированы: _______________________________________________________

                                   (N заявки на оказание СКЛ)

Принял: _______________________________   _______________________________

            (дата приема заявления)          (ФИО, подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                                  (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента: _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

зарегистрированы в: _____________________________________________________

                                  (N заявки на оказание СКЛ)

Принял: ______________________________   ________________________________

            (дата приема заявления)        (ФИО, подпись специалиста)

Контактный номер телефона: +7 (8712) 22-38-19