Приложение N 1. Заявление о выделении путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства
здравоохранения Чеченской Республики по предоставлению
государственной услуги по приему заявлений, постановке
на учет и предоставлению информации
об организации санаторно-курортного лечения

                                 Министру здравоохранения

                                 Чеченской Республики

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                           (ФИО, дата рождения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                        (адрес места проживания)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выделить мне/моему ребенку _______________________________

                  (нужное подчеркнуть)                  (ФИО)

_________________________________________________________________________

путевку на санаторно-курортное лечение.

     Прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Подпись: ____________________                         /_________________/

                                                           (Ф.И.О.)

                                                      ___________________

                                                            (дата)

Контактный номер телефона: _______________________