Приложение 25

Приложение 25
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение
к Порядку
предоставления денежной выплаты
семьям и одиноко проживающим гражданам,
среднедушевой доход которых ниже величины прожиточного минимума,
установленного в Тверской области,
на оплату затрат по оформлению земельных участков Тверской области,
предназначенных для ведения личного подсобного хозяйства
(в границах населенных пунктов)
или индивидуального жилищного строительства,
для огородничества и садоводства,
для индивидуального гаражного строительства

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                      центра социальной поддержки населения)

                                  Заявление

     о  назначении  денежной  выплаты  на  оплату  затрат  по  оформлению

земельных участков Тверской области, предназначенных для ведения  личного

подсобного хозяйства (в границах населенных пунктов) или  индивидуального

жилищного  строительства,   для   огородничества   и     садоводства, для

                 индивидуального гаражного строительства

     От _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                       (наименование документа, дата выдачи)

     6. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных  с  заявителем  по

месту его жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта / свидетельства о рождении)	Число, месяц, год рождения	Гражданство Российской Федерации (да/нет)

     7. Прошу назначить денежную выплату на оплату затрат  по  оформлению

земельных участков Тверской области, предназначенных для ведения  личного

подсобного хозяйства (в границах населенных пунктов) или  индивидуального

жилищного  строительства,   для   огородничества   и     садоводства, для

индивидуального гаражного строительства (далее - денежная выплата).

     8. Прошу производить денежную выплату

     __________________________________________________________________

     (способ получения денежной выплаты: через организацию почтовой связи

по месту жительства или  кредитную  организацию  с  указанием  реквизитов

                             счета)

     9.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                        (подпись заявителя

                                    (представителя заявителя) ".