Приложение 23

Приложение 23
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение 1
к порядку
предоставления компенсации расходов
на оплату жилых помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                     центра социальной поддержки населения)

                                  Заявление

     о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату

жилых помещений и (или) коммунальных услуг и ежегодной  денежной  выплаты

            на приобретение твердого топлива и сжиженного газа

     От ________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)________________________________________

     3. Сведения о представителе  заявителя,  законном   представителе (в

случае подачи заявления представителем заявителя, законным представителем

заявителя):

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4.  Документ,  удостоверяющий  личность   представителя   заявителя,

законного представителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,

законного представителя:

     ____________________________________________________________________

                       (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу назначить выплату  компенсации  расходов  на  оплату  жилых

помещений и  (или)  коммунальных  услуг  (далее  -  ежемесячная  денежная

компенсация)  и  ежегодной  денежной  выплаты  на  приобретение  твердого

топлива и сжиженного газа (далее - ежегодная денежная выплата).

     7. Вид используемого топлива

     ____________________________________________________________________

     8. Прошу производить ежемесячную денежную  компенсацию  и  ежегодную

денежную выплату

     ____________________________________________________________________

     (способ получения компенсации и выплаты: через организацию  почтовой

связи  по  месту  жительства  или  кредитную  организацию   с   указанием

реквизитов счета)

     9.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                     (подпись заявителя

                                  (представителя заявителя

                                 законного представителя, заявителя)

     ".